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激素類藥物簡介、分級(jí)管理制度及使用指南,1,主要內(nèi)容,2,激素：由內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的高效生物活性物質(zhì)，在體內(nèi)作為信使傳遞信息，對機(jī)體生理過程起調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)稱為激素。激素作用廣泛，但不參加具體的代謝過程，只對特定的代謝和生理過程起調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)代謝及生理過程的進(jìn)行速度和方向，從而使機(jī)體的活動(dòng)更適應(yīng)于內(nèi)外環(huán)境的變化。,3,激素的分類,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）：糖皮質(zhì)激素影響糖代謝的作用強(qiáng)，而對鈉、鉀的作用相對較弱。糖皮質(zhì)激素的主要代表為皮質(zhì)醇，又稱可的索（cortisol）或氫化可的松（hydrocortisone），健康成人每天的皮質(zhì)醇分泌量為15~25 mg，其合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的調(diào)節(jié)。 鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）：鹽皮質(zhì)激素的代表為醛固酮（aldosterone），健康成人每天的醛固酮分泌量為200 mg左右；鹽皮質(zhì)激素還包括去氧皮質(zhì)酮（deoxycortone）和皮質(zhì)酮（corticosterone）等。此類激素在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用。 性激素（sex hormone）：主要為生物活性較弱的雄激素，如去氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）和雄烯二酮（androstanedione），也分泌少量的睪酮（testosterone）。,按生理功能來分，可分為以下三類：,4,1、利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病 自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療 免疫相關(guān)性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病 過敏性疾病 急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等,糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(1),5,2、器官移植 異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療 異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療 3、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng) 嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療,糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(2),6,4、預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥 早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等 5、抗休克 廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療 6、血液系統(tǒng)疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等; 作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病,糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(3),7,7、內(nèi)分泌性疾病 補(bǔ)充或替代治療 治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療,增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療 治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病,各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等 治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎 高鈣血癥,糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(4),8,糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(5),,8、內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥 大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、 病因診斷和鑒別診斷 地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)： 用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷 9、眼病 虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎 10、皮膚疾病 重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患 11、腎臟疾病 新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等 12、其他疾病 結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等 局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等,9,1.每日投藥法 一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時(shí)，一旦決定使用GCs，首先使用強(qiáng)的松 1～2mg/kg · d-1，分 3 次投藥 病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量≤30mg，即可改為每日一次頓服 如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量 當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩解狀態(tài)的最低劑量時(shí)，可加用些輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激素的減量更為順利 地塞米松因其血漿半衰期長，即使每日投藥一次，也可對 HPA 產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療法,糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(1),10,,,2.隔日投藥法 隔日投藥法是指每 48 小時(shí)給予一劑中效GCs，使既能達(dá)到抑制疾病的活動(dòng)性，又能避免毒副作用的目的 隔日投藥的時(shí)間為早晨，因此時(shí)內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處于高峰，并通過負(fù)反饋機(jī)制抑制 ACTH 分泌，故此時(shí)給予外源性激素不至于對 ACTH 的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性激素減少，同時(shí)患者血中外源性激素亦處于低值，從而保證了體內(nèi) ACTH 的正常分泌和次晨內(nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能 隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，一般掌握在 80～100mg 增加投藥日劑量的同時(shí)開始撤減不服藥日的劑量，最初每次減少 5～10mg，當(dāng)減至每日20mg時(shí)應(yīng)每次減少 2.5mg，直至不服藥日完全停用為止,糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(2),11,3.每周五日投藥法 為了避免大劑量長療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副作用，并能使病情迅速和長期得到緩解，近年來對許多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采用每周5日投藥法 強(qiáng)的松的周劑量一般為 100～200mg左右，日劑量20～40mg，周一，二，三，五，六服藥；周四、日停藥 6周為一療程，每6周調(diào)整劑量一次，直至達(dá)到控制病的最低維持劑量 如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周1 再加用地塞米松10～20mg靜脈推注一次加強(qiáng)治療，可使癥狀迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞米松,糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(3),12,4.給藥劑量 ? 小劑量 ? 小劑量替代療法：≤ 5mg ? 小劑量維持療法：≤ 10mg ? 中劑量 ? 短療程或中程療法：20～60mg的治療階段?減量階段?停藥 ? 長程療法：20～60mg的治療階段?減量階段?維持階段?停藥,,2w,,每周減 5mg,,,,1~2w,每周減 5mg,,每周減 2.5mg,,長期維持,糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(4),強(qiáng)的松20mg tid,60mg qd,30mg qd,60mg qod,20mg qod,10mg qod,[例],每周減1mg ? 停藥,13,5.沖擊療法 系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量激素進(jìn)行治療 一般用甲基強(qiáng)的松龍1000mg（或氫化可的松≥1000mg/d）溶于5％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，連用3～5天，隨之改為強(qiáng)的松每日 60～100mg口服，然后再根據(jù)病情逐步減量（強(qiáng)的松60mg ?每天減少10mg ? 停藥 ） 用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾病（進(jìn)行性風(fēng)濕性疾病、急進(jìn)型腎小球腎炎等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者 6. 局部應(yīng)用 吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾病 皮膚、眼 腔隙,糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(5),14,激素的副作用,激素類藥物作用廣泛，副作用同樣累及各個(gè)器官，有時(shí)非常嚴(yán)重，甚至致命。,15,激素類藥物副作用的受累器官,腎上腺—萎縮 代謝—糖尿病，醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合 征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)—高血壓 、血栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)—行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮， 生長停滯 皮膚—痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口 愈合延遲 眼—青光眼，白內(nèi)障,16,激素類藥物副作用嚴(yán)重程度的分類,17,激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變,18,激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng),19,激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—糖尿病,20,激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—免疫抑制,淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR, GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解 廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成 嗜酸細(xì)胞凋亡,21,激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—消化道出血,激素類藥物抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重; 激素類藥物促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血,22,停藥反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)功能減退或腎上腺危象：如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，并可因嚴(yán)重的低鈉血癥而導(dǎo)致休克及神志改變，須及時(shí)搶救。 反跳現(xiàn)象：因患者對激素產(chǎn)生依賴性或病情尚未完全控制時(shí)，突然停藥或減量過快可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化，常須加大糖皮質(zhì)激素劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。,23,激素皮炎類痤瘡,滿月臉,水牛背,24,為更好地加強(qiáng)激素類藥物的使用管理，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門共同研究制定了激素類藥物分級(jí)管理制度及實(shí)施細(xì)則，主要包括了以下內(nèi)容：,激素類藥物分級(jí)管理制度及使用指南,一、激素類藥物合理使用管理工作組及職責(zé) 二、激素類藥物合理使用專家組及職責(zé) 三、激素類藥物的使用指南 四、激素類藥物使用細(xì)則 （一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南 （二）性激素類藥物使用指南 五、激素類藥物的分級(jí)管理,25,一、激素類藥物合理使用管理工作組及職責(zé),由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科對臨床相關(guān)科室激素類藥物的使用情況進(jìn)行定期的檢查指導(dǎo)，檢查結(jié)果及時(shí)反饋與臨床科室并做好相關(guān)檢查記錄。,二、激素類藥物合理使用專家組及職責(zé),由各相關(guān)科室主任、副主任及一名主任醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)本科室住院醫(yī)師激素類藥物使用的技術(shù)指導(dǎo)及安全檢查。,26,三、激素類藥物的使用指南,（一）嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。 （二）激素類藥物在非必要時(shí)，應(yīng)盡量不用，必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。不能將激素類藥物當(dāng)作“萬能藥”而隨意使用。 （三）制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、用藥途徑。 （四）注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人藥物費(fèi)用支出。,27,3、使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征，并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、 藥物動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間一般不超過3天,使用劑量不超過藥典規(guī)定。,2、對病毒感染性疾病者，原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。,糖皮質(zhì)激素抗各種炎癥，但是不殺菌不殺病毒，病毒感染要用抗病毒藥，而且糖皮質(zhì)激素可能抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致病毒感染的擴(kuò)散。,四、激素類藥物使用細(xì)則,（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南(1) 1、對發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。,4、對已經(jīng)明確診斷，確需較長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計(jì)劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法。,不規(guī)律應(yīng)用激素類藥物（隨意加減、停藥，不規(guī)律撤減等）又極易使病情反復(fù)加重，甚至難以再治，反復(fù)一次加重一次，增加一次治療康復(fù)的難度。,28,5、在明確診斷，確需使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)： (1)因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。 (2)患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。 (3)服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病。 ,四、激素類藥物使用細(xì)則,（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南(2),29,四、激素類藥物使用細(xì)則,（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南(3),(4)對長期用藥者，糖皮質(zhì)激素的給藥時(shí)間應(yīng)定在早晨8時(shí)和下午4時(shí)，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。在撤藥時(shí)，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。 (5)防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生。 (6)為減少對胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用保護(hù)胃粘膜藥物。,30,四、激素類藥物使用細(xì)則,6、下列情況禁用糖皮質(zhì)激素： ⑴腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥； ⑵當(dāng)感染缺乏有效對病因治療藥物時(shí)，如水痘和霉菌感染等； ⑶病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性潰瘍等； ⑷消化性潰瘍； ⑸新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； ⑹糖尿??； ⑺高血壓??； ⑻妊娠初期和產(chǎn)褥期； ⑼癲癇、精神病的患者。,（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南(4),31,（二）性激素類藥物使用指南(1),四、激素類藥物使用細(xì)則,1、性激素對其他器官的影響。對其他臟器及疾病有一定影響，如肝臟、腎臟，角膜炎、角膜，故對某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用，以免引起不良反應(yīng)。 2、勿間斷治療。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動(dòng)而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。 3、治療期限。人工周期療法以連用3個(gè)周期為宜，然后停藥觀察，以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù)，必要時(shí)經(jīng)一定時(shí)期的停藥后，再酌情使用。,32,四、激素類藥物使用細(xì)則,（二）性激素類藥物使用指南(2),4、性激素類藥物性能上的特點(diǎn)。 （1）雌激素類藥 對絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用，乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用。此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應(yīng)，如在睡前服，并與維生素B6、C及鎮(zhèn)靜劑同服，可減輕反應(yīng)。必要時(shí)可改為肌注。用于出血時(shí)，血止后，不可驟然停藥，而應(yīng)逐漸減量，以免影響療效。 （2）孕激素類藥 大劑量應(yīng)用強(qiáng)效孕激素類藥對肝臟有損，有肝功能損害者應(yīng)慎用或禁用。 ,雌激素類藥物可導(dǎo)致乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤的發(fā)展,33,四、激素類藥物使用細(xì)則,（二）性激素類藥物使用指南(3),（3）雄激素類藥 不宜長期或過量應(yīng)用，以免引起男性化。每月總量以<300mg為宜，年輕婦女應(yīng)慎用。 （4）LHRH（黃體生成素釋放激素）及克羅米芬用藥過程中應(yīng)適當(dāng)注意卵巢可能出現(xiàn)囊性增大，并可能破裂以及蒂扭轉(zhuǎn)等。 （5）個(gè)體反應(yīng) 機(jī)體對激素的反應(yīng)常有明顯差異，相同的劑量可能引起不同的效果和反應(yīng)，用藥應(yīng)注意個(gè)體反應(yīng)。,4、性激素類藥物性能上的特點(diǎn)。,34,五、激素類藥物的分級(jí)管理(1),（一）沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。 （二）短、中程糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，需具備醫(yī)師職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，且嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內(nèi)的品種。 （三）長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需相應(yīng)學(xué)科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。 （四）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長期治療方案制定需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。,35,五、激素類藥物的分級(jí)管理(2),（五）嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)癥的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。 （六）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天的用量。 （七）由藥劑人員負(fù)責(zé)處方檢查，對處方中不合理的激素類藥物的使用，藥劑人員有責(zé)任記錄并通知醫(yī)師改正，并定期將情況匯總。 （八）對違反規(guī)定、亂開處方、濫用激素類藥品者，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配。,36,五、激素類藥物的分級(jí)管理(3),（九）未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 （十）執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須接受糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)，并要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考試考核。 （十一）藥事管理委員會(huì)每半年對各臨床科室的激素使用情況進(jìn)行檢查，并在全院通報(bào)檢查結(jié)果。 （十二）對不合理使用激素類藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照《處方管理制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。,37,Thank you!,38,