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精神分裂癥的診治,1,內(nèi)容與要求,掌握 精神分裂癥的定義 精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn)和分型 ICD-10診斷標準 藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程 最常用藥物的劑量范圍、常見和嚴重副作用及其處理 目的： 熟悉整體疾病特點，學會識別精神分裂癥前驅(qū)期癥狀，掌握最常用藥物的劑量范圍、常見和嚴重副作用及其處理。,2,精神分裂癥概念,精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈 狀態(tài)。 患病率：成年人的終生患病率約1%左右 發(fā)病率 ：國內(nèi)部分地區(qū)大致為0.11‰～0.35‰之間。,3,主要臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期癥狀（2～4年） 類神經(jīng)癥癥狀 性格或個性的改變 認知能力減退 軀體癥狀 行為改變 極高危人群,4,主要臨床表現(xiàn),精神分裂癥可以出現(xiàn)大多數(shù)精神癥狀 常見癥狀可涉及“知、情、意”三方面 幻覺，尤其是幻聽 妄想 言語和行為紊亂 陰性癥狀,5,一、幻覺 hallucination,定義：沒有客觀刺激卻出現(xiàn)知覺體驗 周圍沒有人說話，但聽到有人說話的聲音 特點： 患者感知起來像真的一樣，因此堅信 意識清醒，不是做夢 一般不只出現(xiàn)一次 可以涉及所有感覺器官：視、聽、嗅、味、觸覺、本體感受器,6,1、幻聽,幻聽是精神分裂癥最常見的幻覺 幻聽分為言語性的和非言語性的 言語性幻聽對精神分裂癥的診斷意義大 命令性幻聽：常有危險性 評論性幻聽：一個或幾個聲音議論患者 思維鳴響：幻聽的內(nèi)容是患者正在想和看的，或者準備說的內(nèi)容,7,2、幻視,問1：是否看到別人看不到的東西？ 問2：當時是醒著的嗎？ 問3：請具體描述 精神分裂癥的幻視不如幻聽常見，而且片段，很少單獨出現(xiàn) 問4：這些東西是眼睛看到的還是在腦海里？,8,3、幻嗅,問1：是否聞到別人聞不到的怪味？ 多為難聞的氣味 如果是日常生活中常有的氣味，則要注意澄清 問2：你覺得這是怎么回事？ 確定是否存在繼發(fā)的妄想性解釋—被害妄想 突出而持久的幻嗅要考慮器質(zhì)性病變 顳葉損害或顳葉癲癇的首發(fā)癥狀,9,4、幻觸,問1：皮膚或者身體有過奇怪的感覺嗎？ 常見：刺痛感、通電感、蟲爬感 特殊：生殖器內(nèi)粘膜的性交感和高潮感 問2：你覺得這是怎么回事？ 有時幻觸很難和真實感覺區(qū)別，所以要詢問患者怎樣看待這種異常感覺的，以辨明患者是否存在繼發(fā)的被害妄想、物理影響妄想等,10,二、妄想 Delusion,定義：病理性的信念，病態(tài)的推理和判斷 特征：病態(tài)的堅信、涉及自我、個人獨有 精神分裂癥最常見妄想有 關系妄想、被害妄想、夸大妄想等 精神分裂癥的較為特征的妄想有 原發(fā)性妄想、荒謬怪異的妄想 被控制妄想、被影響妄想、被洞悉妄想 替身妄想、非血統(tǒng)妄想、特殊意義妄想等,11,三、言語行為紊亂 Disorganized,這是一些需要仔細觀察并驗證的癥狀 思維松弛的確定 一段開放式提問引導的自發(fā)言語以驗證 一段對話（最好也是開放性提問）來驗證 ICD-10列出的此類癥狀包括 思維松弛、破裂，語詞新作，興奮、奇怪姿勢或動作、蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等,12,四、陰性癥狀,這組癥狀主要通過病史以及檢查時的觀察 包括： 情感平淡/淡漠 言語和思維的貧乏 意志減退/缺乏 注意和情緒低落有關的思維遲緩和意志減退鑒別,13,常見臨床分型,偏執(zhí)型：幻覺、妄想為主 青春型：不協(xié)調(diào)性精神運動興奮 緊張型：緊張癥綜合征 單純型：陰性癥狀為主 未分化型：沒有占主導地位的癥狀群 精神分裂癥后抑郁,14,,ICD-10診斷標準,15,ICD-10診斷標準,存在一種或多種： 思維鳴響/思維插入/思維 被撤走/思維被播散/關系妄想、被控制感或被動害妄想，妄想性知覺 評論性/議論性幻聽，或來源于身體內(nèi)部幻聽 或存在兩種或多種：持續(xù)性妄想、思維中斷、緊張性行為、陰性癥狀、明顯的人格改變。 病程標準 符合癥狀學標準的癥狀持續(xù)存在1個月以上 嚴重程度標準：無 排除標準：排除器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)所致 和分裂情感以及心境障礙鑒別,16,鑒別診斷,心境（情感）障礙 伴有精神分裂癥性（精神病性癥狀）的躁狂發(fā)作或重度抑郁發(fā)作 神經(jīng)癥 精神分裂癥早期癥狀多見強迫、疑病、焦慮等,17,用藥的基本原則,單一：尤其對首發(fā)者盡量避免開始就合并用藥 足量：盡量達到單藥的治療劑量 足時：單藥療效觀察期6-8周 急性期治療達到預期療效后，應維持2-5年的藥物治療 個體化：依據(jù)個體對藥物的適應情況調(diào)整用藥劑量,18,19,療效觀察的 3 個環(huán)節(jié),,,,療效,依從性,不良反應,19,常見和嚴重副作用與處理,20,常見不良反應,錐體外系副作用（EPS） 類帕金森癥（運動不能、震顫、肌強直） 靜坐不能 急性肌張力障礙 遲發(fā)性運動障礙（TD） 處理：減藥、或用抗膽堿能藥物（安坦、東莨菪堿、異丙嗪） 注意：TD須停用抗膽堿能藥物,21,嚴重副作用,惡性綜合征 抗精神病藥均可發(fā)生，以傳統(tǒng)抗精神病藥多見 粒細胞減少和缺乏——氯氮平 癲癇——氯氮平、氯丙嗪,22,惡性綜合癥,主要表現(xiàn)：高熱、意識障礙、肌強直、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（大汗、流涎、心動過速、尿儲留等） 處理原則 立即停藥 補液、降溫、吸氧、預防感染、抗痙攣 嗅隱渟5mg/4hr或者MECT 必要時立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,23,粒細胞減少和缺乏,氯氮平治療出現(xiàn)率達1-2%，10倍于其他藥物最常出現(xiàn)在治療的6-18周 主要表現(xiàn)：難以控制的感染、發(fā)熱 處理 治療初期1-2周一次血常規(guī)，6個月后2-4周一次 WBC計數(shù)>3500，允許用氯氮平 WBC計數(shù)<3000，或中性<1500，嚴密監(jiān)測 WBC計數(shù)<2000，或中性<1000，立即停藥，隔離防感染、予升白細胞藥物,24,小結,一、精神分裂癥概念 二、前驅(qū)期的臨床表現(xiàn)，精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn)。 三、常用藥物的不良反應極其處理。,25,功能恢復是治療和康復的核心,Sing Lee, Report from the Asia mental illness patient survey,功能恢復就發(fā)生在身邊每一天…,一個笑容，一句關懷，一個擁抱，一份工作，一個家庭，一些朋友… 患者和家屬最大的期望：象正常人一樣生活。,26,,謝謝,助更多的患者重返美好生活,攜手努力,27,