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泌尿外科抗菌藥物合理使用,藥學部,1,一、尿路感染抗菌藥物使用,1,分類,上尿路感染 下尿路感染單純性尿路感染 復雜性尿路感染（包括導管相關(guān)的感染） 尿膿毒血癥 男性生殖系統(tǒng)感染,1,常見致病菌,急性單純性上、下尿路感染病原菌 80%以上為大腸埃希菌； 而復雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%～50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等； 醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》,1,2016年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)分析,,1,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》,,,,,,,膀胱炎和腎盂的經(jīng)驗治療,1,尿路感染的病原治療,,,,,,,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》,1,一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至21天。 對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。不推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā)。,復雜性尿路感染抗感染療程,1,小結(jié),1,二、圍手術(shù)期抗菌藥物使用,1,1,清潔手術(shù)：不推薦常規(guī)預防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應用：手術(shù)范圍大、時間長，污染機會增加；異物植入手術(shù)；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。推薦在術(shù)前30-60分鐘給予青霉素類或一代頭孢菌素，總用藥時間不超過24小時。 清潔-污染手術(shù)：推薦在術(shù)前30~60分鐘給予頭孢菌素類、或青霉素加酶抑制劑、或復方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達24-48小時。,圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物,1,污染手術(shù)：推薦在術(shù)前30-60分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加酶抑制劑、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達72-96小時。涉及腸道手術(shù)者應加用甲硝唑，并在術(shù)前24小時口服新霉素加甲硝唑。 感染手術(shù)：應盡早應用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用適當?shù)目咕幬镏委煛?1,尿動力學檢查： 通常情況下在尿動為學檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險因素存在時，推薦在檢查后24小時內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復方磺胺甲噁唑(SMZ)。,常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應用,1,經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢： 多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時口服氟喹諾酮類(左氧氟沙星，500mg qd)，穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時間不超過72小時。如果穿刺前有菌尿等危險因素存在，可延長用藥時間至96小時。考慮到存在對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌，也可應用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。,1,膀胱鏡檢查： 推薦在檢查前1小時單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險因素應延長抗菌藥物使用時間，但不超過72小時。,1,三、根據(jù)抗菌藥物特性選藥,1,（一）根據(jù)感染部位選擇抗菌藥物,下尿路感染：應選擇尿中藥物能達到有效濃度的抗菌藥物，否則即使體外藥敏試驗顯示為敏感，但尿中藥物濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌。 如卡泊芬凈、米卡芬凈和伏立康唑，尿標本分離的真菌通常對這些藥物有很高的敏感性，但因這些藥物尿中濃度低，不能用于治療真菌所致尿路感染。,尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015年版）,1,上尿路感染：因不能除外血流感染，故所選擇抗菌藥物不僅需要在尿中有高濃度，血液中也需要保證較高濃度。 呋喃妥因和磷霉素等藥物可在尿液中具有很高的濃度。但其血藥濃度較低，故僅用于治療下尿路感染，而不能用于治療上尿路感染。 左氧氟沙星和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的血藥濃度和尿藥濃度均高。既可用于治療下尿路感染，又可用于治療上尿路感染。,1,（二）根據(jù)PK/PD選擇抗菌藥物,濃度依賴性 時間依賴性且PAE較短的抗菌藥物 時間依賴性且PAE較長的抗菌藥物,1,濃度依賴性抗菌藥物：包括氟喹諾酮類、氨基苷類、甲硝唑等 PAE長； 療效評價指標：AUC0~24/MIC、Cmax/MIC； 可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效； 但濃度不能超過最低中毒濃度。,1,22,【用法用量】 1.劑量和給藥方法 （1）腎功能正?；颊咧械膭┝?左氧氟沙星口服制劑的常用劑量為250mg或500mg或750mg，每24小時口服一次。 左氧氟沙星注射劑的常用劑量為250mg或500mg，緩慢滴注，滴注時間不少于60分鐘，每24小時靜滴一次；或750mg，緩慢滴注，時間不少于90分鐘，每24小時靜滴一次。 肌酐清除率≥ 50mL/min時不需調(diào)整用量。肌酐清除率＜50mL/min時，需調(diào)整用量。,二、氟喹諾酮類藥品的嚴重不良反應 （一）重癥肌無力加重 所有氟喹諾酮類藥品都有神經(jīng)肌肉阻斷活性并可能加劇重癥肌無力患者肌無力癥狀。 （二）可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變在使用氟喹諾酮類藥品治療后很快就會發(fā)生，通常在幾天之內(nèi)，一些患者盡管已經(jīng)停用氟喹諾酮類藥品，癥狀卻可以持續(xù)一年之久。 （三）影響糖尿病患者的血糖控制水平,,1,警告：嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經(jīng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響和重癥肌無力加劇。 使用氟喹諾酮類藥品，已有報告同時發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的嚴重不良反應，包括： 肌腱炎和肌腱斷裂 周圍神經(jīng)病變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 當發(fā)生這些嚴重不良反應，應立即停用并避免使用氟喹諾酮類藥品。,全身用氟喹諾酮類藥品說明書修訂要求,二、增加黑框警告,,1,2. 時間依賴性且PAE較短的抗菌藥物多數(shù)β-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素)，林可霉素類； 抗菌作用與同細菌接觸時間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系不大； 在MIC 4~5倍時殺菌率即處于飽和； 療效評價指標：血藥濃度超過MIC時間（TMIC) 。,1,β-內(nèi)酰胺類： 當濃度4倍MIC時，其殺菌作用不再增強； 當tMIC占給藥間隔50%~60%時，殺菌效果最佳已達有效治療濃度，進一步增加劑量不一定能提高療效。 可通過增加給藥次數(shù)來提高療效。,提 示,1,例：頭孢呋辛 t1/2 80min 用法：0.75~1.5g ivgtt tid頭孢曲松t1/2 6~8h 用法：1~2g ivgtt qd,1,3. 時間依賴性且PAE較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)脂類（阿奇霉素等）、 碳青霉烯類（亞胺培南等）、糖肽類（萬古霉素等）； PAE較長； 給藥間隔時間可適當延長； 療效評價指標： AUC/MIC 。,1,四、抗菌藥物相關(guān)指標及影響因素,1,抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下,1,?,住院患者使用抗 出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)菌藥物百分率 同期總出院人數(shù),? 100%,?,目的：測算住院患者使用抗菌藥物的情況,此項是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例使用抗菌藥物例數(shù)。,1.住院患者使用抗菌藥物百分率,釋義,1,頭孢哌酮 他唑巴坦 4g,伏立康唑 0.4g,+,+,=,?,左氧氟沙星 1 DDD,頭孢哌酮 他唑巴坦 1DDD,伏立康唑 1DDD,+,+,= 3DDD,左氧氟沙星 0.5g,每日限定劑量：Defined Daily Doses,2. 抗菌藥物使用強度,1,,抗菌藥物使用強度,=,×100,抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）同期收治患者人天數(shù),抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）＝ 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù),計算公式,??,抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。,1,舉例,呼吸科1個月收治100名患者，平均住院10天。 每位患者均用：頭孢哌酮舒巴坦1.5g bid + 左氧氟沙星 0.4g qd，共用8天。 頭孢哌酮舒巴坦DDDs：4g；左氧氟沙星DDDs：0.5g。 累計DDD數(shù)=（3g/4g+0.4g/0.5g）*8*100=1240 住院人天數(shù)=100*10=1000 使用強度=1240/1000*100=124,1,降低抗菌藥物使用率的方法,嚴格抗菌藥物使用指針：對可用可不用抗菌藥物的患者堅決不用。 擴大收治非感染病種：腫瘤化療患者、支氣管哮喘患者等。,1,降低抗菌藥物使用強度的方法,減少抗菌藥物聯(lián)用：嚴格抗菌藥物聯(lián)用指針。 縮短抗菌藥物的療程。 避免超劑量使用抗菌藥物。,1,參考指南,《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014版） 尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015年版） 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）,1,謝謝！,1,