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兒科護(hù)理學(xué),第十一章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,字紹芬護(hù)理學(xué)院婦兒科護(hù)理教研室,,,,情境導(dǎo)入4歲的男孩小軍，3天前媽媽在給她洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)小軍眼瞼有些水腫，沒特別重視。2天后，小軍出現(xiàn)雙下肢水腫、陰囊也腫大，用手指按壓水腫出，有明顯凹陷。媽媽非常緊張，急忙帶孩子來醫(yī)院就診。 1.小軍為什么會(huì)出現(xiàn)水腫？ 2.小軍需要做哪些輔助檢查？可能的結(jié)果是什么？,,,第三節(jié) 腎病綜合征,教學(xué)目的與要求,了解：腎病的發(fā)病機(jī)制、病理生理 熟悉：腎病的治療要點(diǎn) 掌握：腎病的臨床表現(xiàn) 掌握：腎病的護(hù)理診斷、護(hù)理措施,定義： 腎病綜合征（NS） 簡稱腎病，是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從尿液中丟失的一組臨床癥候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥和不同程度的水腫為特點(diǎn)。,第三節(jié) 腎病綜合征,分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性，90％為原發(fā)性 。,第三節(jié) 腎病綜合征,分類：,病因：可能與免疫損傷、細(xì)胞免疫功能紊亂、遺傳有關(guān) 病理改變：最常見為微小病變型 發(fā)病機(jī)制：腎小球毛細(xì)血管壁分子結(jié)構(gòu)或電荷變化導(dǎo)致蛋白尿,病因、病理改變及發(fā)病機(jī)制,,第三節(jié) 腎病綜合征,第三節(jié) 腎病綜合征,,前兩項(xiàng)為必備條件,腎病患兒水腫,病理生理,蛋白尿 低蛋白血癥 水腫 高膽固醇血癥,蛋白尿,,低蛋白血癥,治療前,治療后,,,血漿白蛋白30g/L,明顯水腫,下行性 凹陷性 嚴(yán)重者可有體腔積液,水腫特點(diǎn),,高膽固醇血癥,血漿白蛋白↓ ↓,,,脂質(zhì)在肝臟代償合成增加,脂蛋白的分解代謝障礙,高脂血癥,高膽固醇血癥 （5.72mmol/L）,,,,,?增加心血管疾病的發(fā)病率 ?導(dǎo)致腎小球硬化 ?對(duì)血小板聚集的影響,主 要 危 害,,第三節(jié) 腎病綜合征,,護(hù)理評(píng)估,發(fā)病時(shí)間 水腫程度 排尿情況 治療情況,身體狀況,第三節(jié) 腎病綜合征,凹陷性水腫,臨床表現(xiàn),第三節(jié) 腎病綜合征,陰囊水腫,皮膚紋路,臨床表現(xiàn),第三節(jié) 腎病綜合征,1、感染,,原因,合并感染,免疫功能低下 全身水腫和循環(huán)不良 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 皮質(zhì)激素/免疫抑制,氣管炎 肺炎 腹膜炎 皮膚感染,第三節(jié) 腎病綜合征,并發(fā)癥,2、電解質(zhì)紊亂,長期應(yīng)用利尿劑，腎上腺皮質(zhì)激素，飲食限制→低鈉血癥、低鉀血癥。 鈣在血中與蛋白質(zhì)結(jié)合，可隨蛋白質(zhì)由尿中丟失,維持維生素D的水平降低等→血鈣降低，低鈣血癥。,第三節(jié) 腎病綜合征,3、低血容量休克,原因： 表現(xiàn)：,體液調(diào)節(jié)機(jī)制差，強(qiáng)利尿劑和大量放腹水 大量長期使用了激素降低了保鈉作用 白蛋白20g/L難以維持正常血容量 免疫抑制藥物的使用長期免鹽或低鹽,煩躁不安 四肢濕冷 皮膚花斑紋 脈搏細(xì)速 心音低 血壓下降,,第三節(jié) 腎病綜合征,4、高凝狀態(tài)血栓形成,腎靜脈栓塞最常見（腰痛或腹痛、肉眼血尿或急性腎衰）。,第三節(jié) 腎病綜合征,5、急性腎衰竭,多數(shù)為低血容量所致腎前性腎衰竭 少數(shù)為腎組織嚴(yán)重的增生性病變,第三節(jié) 腎病綜合征,6、生長延遲,頻繁復(fù)發(fā) 長期接受大量皮質(zhì)激素治療,,第三節(jié) 腎病綜合征,治療要點(diǎn),一般治療 利尿 激素治療 免疫抑制劑的治療,,第三節(jié) 腎病綜合征,1、一般治療,休息 飲食 防治感染 補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì),,第三節(jié) 腎病綜合征,2、激素治療,腎上腺皮質(zhì)激素為治療腎病的首選藥物常用制劑潑尼松(強(qiáng)的松),,,第三節(jié) 腎病綜合征,潑尼松中、長程療法,(1) 潑尼松每日1.5～2mg/kg,每日總量不超 過60mg,分3次口服,共4周。 (2)若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰,鞏固至轉(zhuǎn)陰后2周則改為潑尼松2mg/kg,隔日早餐后頓服,繼用4周,以后每2～4周減量2.5～5mg,直至停藥，療程達(dá)6個(gè)月者稱為中程療法。,第三節(jié) 腎病綜合征,潑尼松中、長程療法,(3)若4周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn),可繼服至轉(zhuǎn)陰后2周,一般用藥8周,最長不超過12周，然后改為潑尼松2mg/kg,隔日早餐后頓服,繼用4周,減量方法同上,9～12個(gè)月者為長程療法。,,第三節(jié) 腎病綜合征,激素治療,適用于對(duì)激素部分敏感、耐藥、依賴和復(fù)發(fā)者，或?qū)に馗弊饔貌荒褪苷?，常用環(huán)磷酰胺（CTX）,,,第三節(jié) 腎病綜合征,常見護(hù)理診斷/問題,,,,,,體液過多 與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白從尿中丟失有關(guān),有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān),潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、血栓形成及藥物的副作用等,,焦慮 與病情反復(fù)、病程長及相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān),第三節(jié) 腎病綜合征,適當(dāng)休息：一般不需臥床休息，嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)應(yīng)臥床休息，但應(yīng)經(jīng)常變換體位，防止血栓發(fā)生,護(hù)理措施,第三節(jié) 腎病綜合征,保證患兒營養(yǎng)供應(yīng) 應(yīng)用激素治療過程中每日應(yīng)給予維生素D及適量鈣劑 蛋白攝入量為1.5～2g/（kg·d）。 重度水腫、高血壓時(shí)限制鈉、水的入量，給予無鹽或低鹽飲食，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽,護(hù)理措施,第三節(jié) 腎病綜合征,預(yù)防感染 保護(hù)性隔離 加強(qiáng)皮膚、黏膜護(hù)理 做好會(huì)陰部清潔 監(jiān)測體溫、血象,護(hù)理措施,第三節(jié) 腎病綜合征,密切觀察藥物的療效及副作用 激素療效主要觀察尿蛋白變化。 應(yīng)用利尿劑時(shí)密切觀察有無低血容量性休克或血栓形成，監(jiān)測血鉀、血鈉的變化。 觀察免疫抑制劑常見副作用。,護(hù)理措施,第三節(jié) 腎病綜合征,心理護(hù)理 健康指導(dǎo) 不可驟然停藥 患兒不能劇烈活動(dòng)、奔跑、打鬧等 教會(huì)家長及較大兒童學(xué)會(huì)監(jiān)測尿蛋白的變化 預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素6個(gè)月后進(jìn)行,護(hù)理措施,第三節(jié) 腎病綜合征,情境導(dǎo)入解答：4歲的男孩小軍，3天前媽媽在給她洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)小軍眼瞼有些水腫，沒特別重視。2天后，小軍出現(xiàn)雙下肢水腫、陰囊也腫大，用手指按壓水腫出，有明顯凹陷。媽媽非常緊張，急忙帶孩子來醫(yī)院就診。 1.小軍為什么會(huì)出現(xiàn)水腫？ 答：小軍患了腎病綜合征。 2.小軍需要做哪些輔助檢查？可能的結(jié)果是什么？ 答：（1）需要做尿液的檢查和血液的檢查。（2）尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，定量≥50mg/（kg·d）；血漿總蛋白＜45～50 g/L，白蛋白＜25 g/L，白、球（A/G）比例倒置；血膽固醇＞5.7 mmol/L。,概 念,是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿道黏膜或組織而引起的損傷。分為上尿路感染和下路感染。由于兒童時(shí)期感染很少局限于某一部位，故常統(tǒng)稱為泌尿道感染。,第四節(jié) 泌尿道感染,病原體：以大腸埃希菌最常見 感染途徑 上行性感染是主要途徑 血源性感染 直接蔓延,病因及發(fā)病機(jī)制,第四節(jié) 泌尿道感染,急性泌尿道感染：是指病程在6個(gè)月以內(nèi)者 新生兒：癥狀極不典型，以全身癥狀為主 嬰幼兒：全身癥狀明顯 年長兒：上尿路感染多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛；下尿路感染以膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主 慢性泌尿道感染：指病程遷延6個(gè)月以上者,身體狀況,第四節(jié) 泌尿道感染,尿細(xì)菌培養(yǎng)：是確診泌尿道感染的主要依據(jù)；中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞105/ml可確診，104～105/ml為可疑感染，＜104/ml為污染,輔助檢查,第四節(jié) 泌尿道感染,一般治療：急性期臥床休息，多飲水，保證營養(yǎng)攝入 抗菌治療：選擇抗菌譜廣且對(duì)腎臟毒性較小的強(qiáng)效殺菌藥 矯治尿路畸形,治療原則及主要措施,第四節(jié) 泌尿道感染,,,體溫過高 與細(xì)菌感染有關(guān),,常見護(hù)理診斷/問題,排尿異常 與泌尿道炎癥有關(guān),第四節(jié) 泌尿道感染,減輕排尿異常，促進(jìn)患兒舒適 多飲水，增加尿量，減少細(xì)菌在尿道的停留和繁殖 保持會(huì)陰部清潔，尿布用開水燙洗或煮沸消毒 提供合適的排尿環(huán)境，便器要放在易取的位置 服用磺胺類藥物宜多飲水，尿路刺激癥狀明顯者可用阿托品和山莨菪堿等緩解癥狀,護(hù)理措施,第四節(jié) 泌尿道感染,維持正常體溫 健康指導(dǎo) 女孩臀部清洗和擦拭均由前向后，單獨(dú)使用潔具 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理蟯蟲前行尿道、女孩處女膜傘、男孩包莖等 定期復(fù)查,護(hù)理措施,第四節(jié) 泌尿道感染,祝同學(xué)們,身體健康,學(xué)業(yè)有成,