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輸尿管結(jié)石,1,,一、輸尿管結(jié)石的分類 ㈠輸尿管的分段 確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個(gè)生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶髂關(guān)節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。 1.解剖學(xué)分段 輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細(xì)不均，有三個(gè)生理狹窄。第1個(gè)位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個(gè)狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個(gè)狹窄在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，此三個(gè)狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個(gè)狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。 2.影像學(xué)分段 在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。 以上兩種分段方法各有特點(diǎn)，解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù)，影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡（PNL）、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70％為輸尿管下段結(jié)石，其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少見。 需要強(qiáng)調(diào)的是，只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的基礎(chǔ)上，應(yīng)用影像學(xué)分段方法，方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置，從而選擇最佳治療方案。,2,,㈡輸尿管結(jié)石的大小 目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時(shí)的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄危赃_(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻(xiàn)報(bào)道，并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑≤6mm的結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑10mm的結(jié)石。 在選擇治療方法時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關(guān)輸尿管結(jié)石治療部分。,3,,㈢輸尿管結(jié)石的成分 輸尿管結(jié)石90％以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解輸尿管結(jié)石的成分，進(jìn)行術(shù)后結(jié)石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。,4,,輸尿管結(jié)石的診斷方法 ㈠影像學(xué)診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。 2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時(shí)需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時(shí)可加行側(cè)位片或IVU。 3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，此項(xiàng)檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,5,,輸尿管結(jié)石的治療 ㈠治療原則 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。,6,,,輸尿管結(jié)石治療的選擇*,7,,㈡排石治療 1.排石治療的適應(yīng)證： ⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑵結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石以下尿路無梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。,8,,2.治療方法： ⑴一般治療方法： ①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。 ②適當(dāng)運(yùn)動。 ⑵常用藥物 ①α受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。 ②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等， ③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。 ⑶中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見四個(gè)證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主，根據(jù)兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應(yīng)隨癥加減，靈活運(yùn)用。 ⑷注意事項(xiàng) 治療時(shí)間以4周為宜，如癥狀加劇或4周后無效則應(yīng)改用其它療法。,9,,㈢不同治療方法的評價(jià) 1. SWL 不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南（1997）中顯示美國的一組報(bào)道，17,742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83％的患者結(jié)石完全排出，平均治療1.40次；9,442例輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石，SWL治療后無石率為85%，平均治療1.29次。EAU指南（2008）中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段，中段，遠(yuǎn)段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石清除率分別為82%，73%，74%。 ⑴如何選擇碎石參數(shù)： ①適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選SWL，＞10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL；對中下段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。 ②禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動性結(jié)核。 ③輸尿管支架的放置：大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于放置輸尿管支架管或?qū)⒔Y(jié)石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，故建議SWL時(shí)不放置輸尿管支架，插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通過插管注射造影劑輔助定位。 ④治療次數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓狀態(tài)，周圍缺少一個(gè)有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎難度較大。因此，SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次,治療間隔時(shí)間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時(shí)間認(rèn)為間隔時(shí)間為10～14天。治療2～3次無效時(shí)改用URS或PNL治療。,10,,⑵不同碎石機(jī)的特點(diǎn)：目前用于臨床治療的碎石機(jī)主要按定位系統(tǒng)分B超定位碎石機(jī)，X線定位碎石機(jī)及X線B超雙定位碎石機(jī)，其沖擊波源有三種：液電式、電磁式和壓電晶體式，以液電式和電磁式為主。 ①B超定位碎石機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是: 陽性和陰性結(jié)石均可顯示; 無X線損害問題; 設(shè)備簡單,費(fèi)用低。其缺點(diǎn)是: .圖像質(zhì)量不如X光機(jī)直觀,常常達(dá)不到滿意的顯像,特別是在結(jié)石周圍沒有積水時(shí); 輸尿管中下段結(jié)石很難觀測; 對操作者的技術(shù)要求高。適用于腎、輸尿管上段、輸尿管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機(jī)有B超探頭和沖擊波源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型，后者有利于B超定位操作。 ②X線定位碎石機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是：對絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰; 可清楚顯示輸尿管全長的結(jié)石; 可觀察結(jié)石的粉碎情況。其缺點(diǎn)是：陰性結(jié)石無法看到; 患者接受一定量的X線并需要防護(hù)設(shè)備; 費(fèi)用較高。X線和B超雙定位碎石機(jī)具有上述兩種方式各優(yōu)缺點(diǎn),以彌補(bǔ)各自的不足，有利于結(jié)石定位,減少X線對人體傷害。 ③沖擊波源的特點(diǎn)：液電沖擊波聚焦圈小，焦點(diǎn)范圍大；脈沖頻率高，碎石成功率高；設(shè)備制造簡單，價(jià)格低廉。但電極壽命短，噪聲大，需頻繁更換，患者者痛感較明顯。電磁沖擊波能量連續(xù)可調(diào)；脈沖放電穩(wěn)定，焦點(diǎn)無漂移，噪聲??；聚焦效率高；波源壽命長，無需頻繁更換電極；痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL技術(shù)的重要進(jìn)展，目前該技術(shù)已日趨成熟，并有取代液電式碎石機(jī)的趨勢。,11,,,常用碎石機(jī)主要參數(shù)介紹,12,,2.輸尿管鏡取石術(shù) 自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。 ⑴不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法 ①不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù) 1）鏡體大小 目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段（目鏡端），鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm, 而且，由于其增強(qiáng)了最大偏向性，更容易到達(dá)輸尿管上段和腎盂內(nèi)，順利實(shí)施對整個(gè)上尿路的檢查和治療。 2）導(dǎo)光和攝像系統(tǒng) 3）器械通道 目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少有一個(gè)器械通道為3.4F,以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械（≤3F）通過，同時(shí)留有足夠的空間進(jìn)行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用，可以同時(shí)插入兩個(gè)操作器械，確保操作方便，同時(shí)獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。 4）輸尿管鏡末端 大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面末端，有利于輸尿管鏡末端進(jìn)入輸尿管開口。,13,,,半硬性輸尿管鏡參數(shù),,14,,②操作方法1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,15,,5）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對輸尿管開口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。目前，一般多采用氣囊擴(kuò)張器來擴(kuò)張輸尿管，因?yàn)闅饽覕U(kuò)張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴(kuò)張器的直徑為F3～F8不等，長度150cm，膨脹后的氣囊長度為4～10cm，最大直徑為F 12～F30。在應(yīng)用時(shí)，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴(kuò)張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進(jìn)入輸尿管，一般多不需要進(jìn)行輸尿管口的擴(kuò)張。 半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。,16,,⑵不同軟性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法 1964年，Marshall等報(bào)告了首例輸尿管軟鏡檢查，由于沒有操作通道和主動轉(zhuǎn)向裝置，只能用于診斷。隨著輸尿管軟鏡的不斷改進(jìn)和鈥激光的應(yīng)用，輸尿管軟鏡已成為診斷和治療上尿路疾病的重要工具。目前，輸尿管軟鏡可用于上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)、輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接部狹窄切開術(shù)、上尿路上皮腫瘤的活檢和消融術(shù)等。但與輸尿管半硬鏡相比，還存在圖像質(zhì)量較差、容易損壞和價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)。 熟悉各型輸尿管軟鏡的性能和特點(diǎn)有利于輸尿管軟鏡的選擇和手術(shù)的進(jìn)行。輸尿管軟鏡由光學(xué)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和操作通道組成。目前主流的輸尿管軟鏡的直徑介于6.75 至9 Fr之間，前端彎曲角度可以雙向調(diào)節(jié)，上彎可達(dá)到130°至270°，下彎160°至270°，有的軟鏡還具有二級主動彎曲能力。各型軟鏡的操作通道均大于3.6F，在使用3F的器械時(shí)仍可保證足夠的液體灌注。但應(yīng)注意操作通道內(nèi)的光纖、取石鉗等器械會減少軟鏡末端彎曲的角度（0.3°－80.6°）和灌注流量。目前各型軟鏡的參數(shù)見表3-4。輸尿管軟鏡的使用壽命也是非常重要的參數(shù)，新一代軟鏡的使用壽命已較前延長，一般使用3-14次（105–494 min）后常需要維修。輸尿管軟鏡的購買和維修較為昂貴，需注意輸尿管軟鏡的保護(hù)。,17,,,各型輸尿管軟鏡參數(shù),,18,,①適應(yīng)證：輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達(dá)結(jié)石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。②禁忌證：嚴(yán)重的全身出血性疾?。粐?yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)相同。術(shù)前需行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的抗生素治療；術(shù)前單次使用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)間配備X線透視設(shè)備。,19,,④操作方法：使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位，可在透視下監(jiān)測導(dǎo)絲的位置，如導(dǎo)絲于結(jié)石處受阻，可沿導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管作為支撐繼續(xù)上插導(dǎo)絲并越過結(jié)石。此導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。透視下經(jīng)安全導(dǎo)絲插入輸尿管鞘，再經(jīng)其放置第二條工作導(dǎo)絲，退出通道鞘內(nèi)芯，直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并到達(dá)結(jié)石部位。輸尿管通道鞘可以擴(kuò)張輸尿管，改善灌流和清晰度，降低腎內(nèi)壓，有利于結(jié)石的排出和輸尿管軟鏡的反復(fù)進(jìn)出。但輸尿管通道鞘可能會導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。 目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F，可以無需擴(kuò)張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進(jìn)入輸尿管口遇到困難時(shí)，可在前進(jìn)時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡，往往能克服這一障礙。如仍不能進(jìn)入輸尿管，可予擴(kuò)張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。 找到結(jié)石后，控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200μ m或365μ m激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石。,20,,碎石完成后，退出輸尿管軟鏡，保留導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲放置雙J管。目前，輸尿管鏡手術(shù)是否需常規(guī)放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結(jié)石（＞1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)或擴(kuò)張術(shù)；6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行SWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗，留置雙J管擴(kuò)張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置4~6周,21,,⑤并發(fā)癥： 1）輸尿管軟鏡損傷：輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對工作通道的破壞，為防止光纖尖端插傷工作通道，插入光纖時(shí)應(yīng)保持輸尿管軟鏡為0°；使用光纖套和保證激發(fā)激光時(shí)能看到光纖尖部，避免激光損傷工作通道。 2）術(shù)中并發(fā)癥： 黏膜下?lián)p傷及假道：放置雙J支架管引流。 輸尿管穿孔：小的穿孔可放置雙J支架管引流2~4周，如穿孔嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)(輸尿管端端吻合術(shù)等)。 輸尿管黏膜撕脫：為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎，避免使用套石籃。需開放手術(shù)治療（自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等）。 3）術(shù)后并發(fā)癥： 感染：術(shù)前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)前積極治療明顯的尿路感染，感染控制后再行手術(shù)治療，術(shù)中勿高壓沖洗，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。 輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療。,22,,⑶輸尿管鏡輔助設(shè)備 監(jiān)視及攝像系統(tǒng)：包括視頻輸出屏幕、視頻轉(zhuǎn)換裝置及保留記錄裝置，用于手術(shù)中術(shù)野監(jiān)控及視頻保留。 引導(dǎo)導(dǎo)絲：常見的有斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等，以石蠟油或水為潤滑媒介，用于輸尿管鏡手術(shù)中進(jìn)鏡過程引導(dǎo)方向。 取石鉗：術(shù)中配合碎石設(shè)備，通過輸尿管鏡取出結(jié)石。 阻石裝置：術(shù)中用于阻止結(jié)石向近端移動，放置于結(jié)石近端，提高清石效率。 引流導(dǎo)管：包括各種體內(nèi)外引流導(dǎo)管，如：直輸尿管導(dǎo)管、雙豬尾輸尿管導(dǎo)管等，用于體內(nèi)外引流。,23,,⑷碎石器械的選擇 ①氣壓彈道碎石 其優(yōu)點(diǎn)是使用安全和有較好的性價(jià)比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位，可能會降低結(jié)石的清除率，置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結(jié)石移位。對于輸尿管下段結(jié)石效果確切。 ②超聲碎石 臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 ③激光碎石 目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結(jié)石移位風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于氣壓彈道碎石術(shù)；激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據(jù)表明會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時(shí)，在保證視野清晰的前提下，應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。,24,,1）Nd:YAG雙頻激光 雙頻雙脈沖U100 Nd ∶YA G激光碎石系統(tǒng)能發(fā)出波長為1064μm的紅外光和532μm的綠光，故稱為雙頻激光機(jī)。其碎石效能是普通激光的6 倍。具有碎石效率高，對組織損傷小，安全簡單的特點(diǎn)。 U100激光對于質(zhì)硬結(jié)石（一水草酸鈣結(jié)石）的碎石效率偏低，不能粉碎胱氨酸結(jié)石。 2）Ho:YAG激光 具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能，其光波可經(jīng)低水密度的石英纖維傳導(dǎo)，適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，通過光纖傳送，具有以下兩種特性：組織穿透深度淺：組織穿透深度0.5～1.0mm ，可用于精確的外科切割和止血；高能脈沖式： 瞬間電壓達(dá)10kW，碎石效率高且不受結(jié)石大小和成分的影響。能夠粉碎各種化學(xué)成份的結(jié)石，對軟組織有一定切割能力，使用時(shí)需要注意光纖不要接觸輸尿管壁組織。鈥激光的光纖很細(xì)，碎石時(shí)形成顆粒小，碎石推動力較小，不易引起結(jié)石移位。,25,,⑸防止結(jié)石移位的方法 輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。在碎石過程中，常見結(jié)石上移，結(jié)石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂移位。為了防止結(jié)石上移，可以采用以下方法。 ①錐型導(dǎo)絲（Stone cone） ②阻石網(wǎng)籃（Ntrap）③多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） ④利多卡因凝膠⑤套石籃（stone retrieval basket）⑥近端氣囊（Passport Balloon）⑦真空負(fù)壓吸引裝置⑧頭高臀低位,26,,3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） 絕大部分輸尿管結(jié)石能夠通過SWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果?？紤]到順行經(jīng)皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達(dá)腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2007版《尿石癥診斷治療指南》里，除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術(shù)、PNL。 ⑴輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證： 輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石，包括尿流改道患者。 結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,27,,⑵禁忌證： 未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。 輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法，由于輸尿管細(xì)長，內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,28,,⑶手術(shù)步驟：逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過程中結(jié)石下移，同時(shí)也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報(bào)道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。,29,,4.腹腔鏡和開放手術(shù) 大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)獲得滿意療效，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)適應(yīng)癥相同，如果需要開放手術(shù)，應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)。國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1.1%。 ⑴適應(yīng)證 ①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 ②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。 ③直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)SWL或輸尿管鏡治療比較困難。 ⑵禁忌癥 ①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 ②嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。 ③未控制的糖尿病和高血壓。 ④合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,30,,⑶手術(shù)途徑的選擇： ①腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。 ②開放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口，也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 ⑷合并癥及其處理 ①尿漏：引流后多數(shù)能自行停止，如漏尿量大、時(shí)間長，應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢，必要時(shí)調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行尿液引流。 ②輸尿管狹窄：術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。 ③出血及臟器損傷：術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免臟器損傷，認(rèn)真止血。,31,,特殊類型輸尿管結(jié)石的診斷和治療 ㈠妊娠合并輸尿管結(jié)石 妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍，占上尿路結(jié)石的2/3，約74%為磷酸鈣結(jié)石，26%為草酸鈣結(jié)石，24%~30%病例孕前有尿結(jié)石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見的癥狀之一，發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），結(jié)石位輸尿管中上段約占58%，輸尿管下段約占42%，妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時(shí)考慮對孕婦及胎兒的安全性，超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性。 大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，70~80%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進(jìn)行外科干預(yù)治療的病例約為10%；,32,,外科干預(yù)治療的指征是：較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產(chǎn)等；由于外科干預(yù)對妊娠期婦女與胎兒存在的潛在危害性尚不十分清楚，大多數(shù)專家認(rèn)為，妊娠期輸尿管結(jié)石的治療以保守治療較妥，間苯三酚具有高選擇性緩解痙攣段平滑肌作用，可較為安全的應(yīng)用于妊娠期輸尿管結(jié)石所致腎絞痛的治療。輸尿管鏡取石技術(shù)可作為妊娠癥狀性輸尿管結(jié)石備選治療方案。原因是由于妊娠期輸尿管存在生理性擴(kuò)張，在進(jìn)行輸尿管鏡操作時(shí)，一般不需要行輸尿管被動擴(kuò)張。多中心研究認(rèn)為，輸尿管鏡技術(shù)可適用于妊娠任何時(shí)期、任何部位的輸尿管結(jié)石治療，單次取石成功率可達(dá)91%，總的結(jié)石清除率約為89%，輸尿管損傷、尿路感染、流產(chǎn)等病例報(bào)道較少見。術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管至少72小時(shí)，有利于緩解輸尿管結(jié)石梗阻所至疼痛、發(fā)熱等癥狀。 對于病情較復(fù)雜的妊娠輸尿管結(jié)石，采取輸尿管置管引流或經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流是比較穩(wěn)妥的治療方法。當(dāng)梗阻因素解除、感染控制后應(yīng)盡早拔除雙“J”管。SWL、PNL和開放手術(shù)等技術(shù)較少在妊娠合并輸尿管結(jié)石處理中使用。,33,,㈡兒童輸尿管結(jié)石 小兒泌尿系結(jié)石主要是上尿路結(jié)石，發(fā)病率約為1％～3％，多發(fā)生在2~6歲左右兒童，2歲以內(nèi)小兒較少見，男孩多于女孩。小兒泌尿系結(jié)石主要與代謝異常、尿路感染、泌尿道解剖異常有關(guān)，小兒特發(fā)性高鈣尿癥和低枸椽酸鹽尿癥是小兒泌尿系結(jié)石常見原因。約有62%小兒泌尿系結(jié)石與尿路感染有關(guān)。上尿路結(jié)石發(fā)生率約占小兒泌尿系結(jié)石的76%，結(jié)石主要成份為草酸鈣。尿酸銨、一水草酸鈣、碳酸磷灰石、磷酸鎂銨等是小兒泌尿系結(jié)石主要的核心成份。嘌呤結(jié)石常見于嬰幼兒。 小兒輸尿管結(jié)石的典型癥狀是腰腹部疼痛，可伴有血尿，再發(fā)性腹痛或腰痛，肉眼血尿，尿路感染，尿急、尿失禁亦是小兒尿路結(jié)石的常見癥狀。結(jié)石移動時(shí)，嬰幼兒可表現(xiàn)為哭吵不安、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等；年長兒可表現(xiàn)為上腹部疼痛、胃區(qū)不適、腰背部脹痛、會陰部疼痛等。有些患兒可能長期無明確癥狀，常以尿路感染、腎積水、腎功能障礙就醫(yī)。 超聲檢查是小兒泌尿系結(jié)石最重要的檢查手段。尿酸結(jié)石在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上顯示為負(fù)影。無增強(qiáng)螺旋CT是診斷小兒輸尿管結(jié)石的首選檢查方法。小兒泌尿系結(jié)石的治療目的是：徹底清除結(jié)石、治療尿路感染、保護(hù)腎功能和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。增加尿液枸椽酸鹽濃度有利于預(yù)防泌尿系結(jié)石。減少尿中草酸鈣的排泄量對預(yù)防結(jié)石的形成尤為重要。對于因?yàn)槊谀蛳迪忍煨曰喂Ｗ杷履蚵方Y(jié)石，首選開放手術(shù)（或腹腔鏡手術(shù)）矯正尿路畸形。 直徑小于3mm的小兒遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石大多數(shù)可自行排出體外，直徑直4mm或更大的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石可能需要腔鏡治療。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。輸尿管鏡和體外沖擊波碎石對直徑在4mm~15mm的輸尿管結(jié)石治愈率較高。,34,,①體外沖擊波碎石（SWL） 兒童輸尿管彈性好加之活動量大，排石較成人快。 ②輸尿管鏡技術(shù)（URS） 多數(shù)患兒需要行輸尿管擴(kuò)張，單次治療結(jié)石清除率為80%左右，中下段輸尿管結(jié)石清除率可達(dá)100%。約有10%的患兒需要行二次治療，造成治療失敗的主要原因是結(jié)石移位。早期并發(fā)癥主要是血尿、腎絞痛，嚴(yán)重并發(fā)癥是輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、尿外滲和輸尿管狹窄。術(shù)后多主張放置5Fr雙“J”管或3~5Fr輸尿管導(dǎo)管引流，目前適合小兒使用的輸尿管鏡有6.9/7.2Fr硬性輸尿管鏡與5Fr軟性輸尿管鏡，對于年齡較大小兒，也可采取8.0/9.8Fr輸尿管鏡。 ③經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)一般多應(yīng)用于較大腎結(jié)石（結(jié)石大于20mm）或鹿角形結(jié)石的治療，也是一項(xiàng)治療小兒上尿路結(jié)石安全有效的技術(shù)，但較少用于小兒輸尿管結(jié)石治療。對于結(jié)石大于25mm，輸尿管鏡取石失敗又拒絕開放手術(shù)、保留有腎造瘺管的輸尿管殘余結(jié)石患者，PNL是可以選擇的治療方法。,35,,㈢胱氨酸結(jié)石 輸尿管的胱氨酸結(jié)石是由腎胱氨酸結(jié)石引起。腎胱氨酸結(jié)石少見（約占腎結(jié)石的1％～3％），為先天性腎小管缺陷性所致，由于腎小管對胱氨酸、賴氨酸的再吸收不良，上述氨基酸經(jīng)尿排出，其中胱氨酸溶解度最低，故易形成結(jié)石。此病多見于兒童?；颊叱Ｔ谀贻p時(shí)就存在泌尿系結(jié)石，且有復(fù)發(fā)傾向，常反復(fù)接受手術(shù)治療。胱氨酸尿癥的患者出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間遷移會逐漸升高。輸尿管的胱氨酸結(jié)石診斷上主要根據(jù)腎胱氨酸結(jié)石病史，同時(shí)出現(xiàn)輸尿管結(jié)石一般癥狀。尿液分析往往可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)胱氨酸尿。影像學(xué)檢查如B超、KUB、IVU和CT等有助于結(jié)石的發(fā)現(xiàn)。 治療上主要有腔內(nèi)碎石治療和藥物溶石治療。由于其含有豐富的蛋白基質(zhì)和均勻的結(jié)構(gòu)，因此SWL無法擊碎純的胱氨酸結(jié)石。目前主要的碎石治療以輸尿管腔內(nèi)碎石技術(shù)為主，其中以輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石最為常用，碎石效率高。 藥物溶石可用于結(jié)石的治療或于SWL、PNL、URS和開放性手術(shù)取石后的輔助治療。在強(qiáng)調(diào)堿化尿液的同時(shí)，可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E，pH值為8.5~9.0)和（或）乙酰半胱氨酸進(jìn)行局部灌注溶石治療。經(jīng)皮行介入溶石治療配合其他碎石手段也可達(dá)到較滿意的結(jié)石清除效果。大量、均勻的飲水、堿化尿液和限制蛋氨酸的攝入是治療和預(yù)防胱氨酸結(jié)石的有效方法。同時(shí)服用抗胱氨酸藥物如α-巰丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可預(yù)防胱氨酸結(jié)石的形成。,36,,,胱氨酸結(jié)石病的藥物治療方案,37,,㈣尿酸結(jié)石 尿酸是機(jī)體核酸分解代謝中嘌呤代謝的終產(chǎn)物。不同原因所致的高血尿酸或（和）高尿尿酸容易形成尿酸結(jié)石。其形成的重要原因包括肉類食物攝入過多或機(jī)體分解代謝升高(如腫瘤患者)、內(nèi)生性尿酸過高（如痛風(fēng)患者）導(dǎo)致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等，pH值往往低于正常人群(pH＝6)。而持續(xù)的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿量較少是促發(fā)尿酸結(jié)石形成的三個(gè)主要危險(xiǎn)因素。 典型的尿酸結(jié)石可以透過X線。CT可以顯示在普通平片上透X線的尿酸結(jié)石，并可與含鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石相鑒別。而對尿酸結(jié)石行B超檢查則可見高回聲區(qū)并伴聲影。因此，CT 和B超對尿酸結(jié)石的診斷很有幫助。對于KUB檢查陰性，而尿路造影可見充盈缺損，經(jīng)B超和（或）CT檢查證實(shí)充盈缺損為結(jié)石所致，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查尿呈酸性、尿沉渣發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶等，尿酸結(jié)石基本可以診斷。最后的確診還需結(jié)石成分分析。 SWL已成為尿酸結(jié)石的重要治療方法，殘余結(jié)石可通過口服堿化尿液藥物如碳酸氫鈉、枸椽酸鉀或友來特等溶解排出?！癟HAM－E”是一種有機(jī)胺緩沖液堿化劑，用于對尿酸結(jié)石的灌注溶石治療。保守治療的患者采取藥物治療可促進(jìn)結(jié)石的分解、預(yù)防尿酸結(jié)石的復(fù)發(fā)和提高沖擊波碎石的結(jié)石清除率。對于需手術(shù)治療的患者，輸尿管鏡技術(shù)是非常有效的治療方法。 尿酸結(jié)石的預(yù)防主要是去除上述的三大危險(xiǎn)因素。尿酸結(jié)石在pH6 時(shí)便能逐漸溶解，可通過口服堿化劑達(dá)到目的。因此純尿酸結(jié)石是惟一可通過口服堿化劑而完全溶解的尿路結(jié)石。在溶石治療方面，尿酸結(jié)石的療效最好，胱氨酸結(jié)石次之，含鈣結(jié)石最差。溶石的原則是盡量去除上述三大危險(xiǎn)因素。尿液pH值應(yīng)該提高到6.5以上，推薦為6.5~7.2之間。pH7雖能加速溶石進(jìn)程，但有致磷酸鹽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予避免。24小時(shí)尿量至少應(yīng)達(dá)到2000~2500ml，24小時(shí)的尿酸排泄總量應(yīng)低于4mmol。推薦使用枸櫞酸鉀來堿化尿液?？诜蹤此徕洝㈣蹤此徕c、碳酸氫鈉等藥物使pH值限定在6.5－7.0之間可以降低外科干預(yù)的機(jī)率。,38,,,尿酸結(jié)石患者的藥物治療方案,,39,,㈤輸尿管結(jié)石合并感染 輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶，死亡率約20％－42％。因此，需要重視及時(shí)、正確處理輸尿管結(jié)石合并感染。 1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（如體溫升高，還應(yīng)同時(shí)行血液培養(yǎng)），先應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果出來后再改用敏感抗生素。 2.及時(shí)進(jìn)行尿液引流?？上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞?，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。臨床實(shí)踐證明，此兩種方法引流效果相同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.對于比較復(fù)雜的病例：不去除結(jié)石感染很難控制，而又因?yàn)橛懈腥敬嬖?，去除結(jié)石比較困難。對于這類病例，術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素，進(jìn)行數(shù)天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,40,,5.當(dāng)尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或者降低、心動過速、呼吸急促等情況時(shí)，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時(shí)合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時(shí)應(yīng)緊急處理。處理原則：①復(fù)蘇、支持治療：擴(kuò)容，選擇性應(yīng)用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達(dá)到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。②積極抗感染治療：留取標(biāo)本后，立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)出來后，即更改為敏感抗生素。③控制合并因素；進(jìn)行尿路有效引流（如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。 ④糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,41,,㈥輸尿管結(jié)石合并急性腎衰 雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)梗阻、孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻、一側(cè)腎功能嚴(yán)重受損,對側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻或者一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)對側(cè)輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿，導(dǎo)致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿失衡，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命。因此，輸尿管結(jié)石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴(yán)重急癥之一，需緊急處理。 處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡單的方法，插管成功率為77. 8%。逆行插管同經(jīng)皮腎造瘺一樣,只能暫時(shí)引流尿液,無法碎石取石。開放手術(shù)取石雖可去除結(jié)石解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質(zhì)差，耐受性低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，尤其對雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)輸尿管不同層面多發(fā)結(jié)石及以往有輸尿管開放手術(shù)史者,手術(shù)方案的選擇和實(shí)施更加困難。 隨著輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石技術(shù)由于可以去除結(jié)石，目前已逐漸應(yīng)用于輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎衰的緊急治療，碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用。但是需要注意適應(yīng)癥的選擇，以下情況不適合首選輸尿管鏡碎石術(shù)：①全身中毒癥狀嚴(yán)重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN28.9mmol／L、Cr450.8μmol／L、血鉀6.5mmol／L者，應(yīng)先行血液透析1－2次，待全身情況改善后再手術(shù)。②結(jié)石伴嚴(yán)重感染，尤其免疫力低下者，應(yīng)首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結(jié)石。,42,