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軟組織腫瘤的影像診斷上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院放射科朱莉莉楊世塤李明華 概述 起源于纖維 脂肪 平滑肌 橫紋肌 血管 淋巴管 間皮 組織細(xì)胞等的腫瘤病理分類(lèi) 15類(lèi) WHO 1994年 腫瘤發(fā)病率 良性 3 4 惡性 1 4良性 血管瘤 脂肪瘤多見(jiàn)惡性 纖維肉瘤 脂肪肉瘤 滑膜肉瘤 橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤最常見(jiàn) 影像檢查 平片 可發(fā)現(xiàn)腫瘤所致的軟組織腫脹腫瘤內(nèi)的靜脈石 鈣化 骨化觀察腫瘤與骨骼 關(guān)節(jié)的關(guān)系CT 可明確腫瘤的部位 大小與鄰近組織的關(guān)系 確定腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu) 脂肪 出血 鈣化 骨化 以上檢查方法 缺乏良好的軟組織分辨力 對(duì)腫瘤具體范圍及與鄰近組織受侵犯情況無(wú)法明確 影像檢查 MRI 多參數(shù)多平面成像 病變檢出率高優(yōu)良的軟組織分辨力 充分顯示病變?nèi)裁鞔_判斷腫瘤的部位 形態(tài) 大小 數(shù)量清楚顯示肌肉 肌腱 韌帶和血管解剖結(jié)構(gòu)顯示對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)的侵犯或推移等改變觀察腫瘤的MRI信號(hào)強(qiáng)度特點(diǎn)判斷其內(nèi)部結(jié)構(gòu) 軟組織腫瘤的MRI信號(hào)特征 大多數(shù)腫瘤呈T1W低 T2W高信號(hào) 無(wú)特異性 MRI可顯示腫瘤內(nèi)的某些分子生物學(xué)和組織學(xué)特性 如脂肪 出血和纖維組織等 及腫瘤內(nèi)的繼發(fā)改變 出血 壞死 囊變和鈣化等 MRI對(duì)某些具有特征性MRI信號(hào)的良性腫瘤 如脂肪瘤 血管瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤 可作出組織學(xué)診斷 軟組織腫瘤的MRI信號(hào)特征 短T1W 脂肪 出血典型代表 良性脂肪瘤短T2W 膠原 脫氧血紅蛋白 含鐵血黃素 鈣化及氣體典型代表 纖維瘤 PVNS 良性軟組織腫瘤 MRI 病理基礎(chǔ) 腫瘤生長(zhǎng)緩慢 有完整包膜 瘤內(nèi)實(shí)質(zhì)均勻 一般無(wú)壞死MRI表現(xiàn) 多呈圓形或橢圓形 邊界清晰 多有薄層包膜 信號(hào)均勻 鄰近結(jié)構(gòu)可有推移但不受侵犯 增強(qiáng)掃描可無(wú)強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化MRI病理定性 除脂肪瘤 血管瘤和一些神經(jīng)源性腫瘤 信號(hào) 血管流空和增強(qiáng)形式 等特征性改變外 其余不易進(jìn)一步明確診斷 惡性軟組織腫瘤 MRI 病理基礎(chǔ) 腫瘤侵襲性強(qiáng) 生長(zhǎng)速度不均 易壞死出血 包膜多不完整 向周?chē)M織浸潤(rùn)MRI表現(xiàn) 可呈類(lèi)圓形 分葉狀或不規(guī)則 邊界清晰或模糊 信號(hào)多不均勻 可伴有周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯 增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化 中央強(qiáng)化較差MRI病理定性 由于惡性腫瘤的分化程度低 失去其來(lái)源組織正常信號(hào)強(qiáng)度難以進(jìn)行病理定性 但根據(jù)發(fā)生部位 特殊信號(hào) 如脂肪 鈣化等 可提出診斷的可能性 MRI對(duì)軟組織腫瘤良惡性鑒別 MRI良惡性征象重疊較多腫瘤種類(lèi)較多 成分復(fù)雜 分化程度不一某些良性腫瘤的生長(zhǎng)方式呈侵襲性生長(zhǎng)常規(guī)MRI T2W信號(hào)強(qiáng)度的不均勻性 腫瘤的邊界 鄰近結(jié)構(gòu) 血管 神經(jīng)和骨骼 的侵犯情況和增強(qiáng)后的不均勻強(qiáng)化 對(duì)鑒別有幫助DWMR PWMR 定量分析 提高良惡性鑒別診斷的能力 腫瘤術(shù)后局部殘留 復(fù)發(fā)的診斷 腫瘤放療 化療療效的對(duì)照評(píng)價(jià) MRI對(duì)軟組織腫瘤良惡性鑒別 根據(jù)腫瘤的邊界 信號(hào)特征及鄰近結(jié)構(gòu)的受累情況綜合考慮 惡性腫瘤多邊界不清 信號(hào)不均 中心壞死以及鄰近骨及血管的受侵 良性腫瘤則相反 MRI對(duì)惡性軟組織腫瘤的組織學(xué)診斷正確性低 Gd DTPA增強(qiáng)可提供更多有關(guān)病灶血供情況以及病灶邊界和周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系等信息 纖維瘤 來(lái)源于纖維組織的良性腫瘤纖維瘤由致密纖維構(gòu)成MRI T1W呈低信號(hào)MRI HW T2W信號(hào)大部分增高不明顯 纖維瘤 足底纖維瘤 常位于足底腱鞘中間 邊緣表淺 具侵襲性T1W信號(hào)尚不均勻 與肌肉信號(hào)相似T2W信號(hào)等于或略高于肌肉STIR呈高信號(hào)強(qiáng)化差異大 60 有明顯強(qiáng)化 足底纖維瘤 纖維肉瘤 好發(fā)年齡30 50歲中年 好發(fā)四肢 軀干生長(zhǎng)迅速 術(shù)后易復(fù)發(fā) 易轉(zhuǎn)移分表淺型與深部型MRI HW和T2W信號(hào)增高明顯 惡性纖維組織細(xì)胞瘤 發(fā)病年齡50 70歲 好發(fā)于男性下肢好發(fā) 尤以大腿多見(jiàn)大體 質(zhì)軟 有假包膜 內(nèi)見(jiàn)出血 囊變鏡下 多種細(xì)胞成分 成纖維細(xì)胞 組織細(xì)胞 多核巨細(xì)胞 MRI 腫瘤邊界清晰 腫瘤有假包膜 T2W信號(hào)不均勻 纖維細(xì)胞及膠原成分 如有鈣化對(duì)診斷有幫助 脂肪瘤 良性腫瘤 由成熟的脂肪細(xì)胞組成發(fā)病年齡39 50歲 女性 好發(fā)四肢 軀干體表淺層 多數(shù)呈球形或結(jié)節(jié)形 有完整包膜深層 形狀多變 多見(jiàn)于胸壁 手足深部軟組織MRI 邊界清 內(nèi)部信號(hào)均勻T1W T2W均呈脂肪高信號(hào) STIR信號(hào)與皮下脂肪同步降低 特征性表現(xiàn) 脂肪瘤 滑膜脂肪瘤 又名樹(shù)狀脂肪瘤原發(fā)性 但常與退變 慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)常累及膝關(guān)節(jié) 約20 為雙側(cè)性平片 可顯示透亮區(qū)MRI 滑膜的脂肪增生伴關(guān)節(jié)內(nèi)積液 可伴鄰近關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕 滑膜囊腫 關(guān)節(jié)退變 滑膜脂肪瘤 脂肪肉瘤 占成人軟組織肉瘤的第二位中老年男性 分布于軀干 下肢較多來(lái)自胚胎的間葉組織 不是脂肪組織衍變分型 分化良好型 黏液樣型 圓形細(xì)胞型 多形性型 逆分化型特點(diǎn) 體積較大 瘤組織變異復(fù)雜 脂肪肉瘤 MRI 信號(hào)取決于腫瘤內(nèi)部成分和結(jié)構(gòu)分化良好者 T1W T2W信號(hào)同良性脂肪瘤 但呈分葉狀 內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則粗大纖維分隔分化差者 T1W內(nèi)信號(hào)不均勻 T2W信號(hào)明顯增高 脂肪肉瘤 T1WSTIRC 平滑肌肉瘤 少見(jiàn) 主要發(fā)病年齡40 60歲發(fā)病部位 腹膜后 四肢深部等部位可有出血 壞死 囊變 很少有鈣化MRI T1W信號(hào)與肌肉相近 T2W信號(hào)明顯增高 但不均勻 平滑肌肉瘤 血管瘤 由血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成 無(wú)包膜可位于皮膚 皮下淺層或深層軟組織 滑膜或累及多層結(jié)構(gòu)分毛細(xì)血管型 海綿型 靜脈型和混合型 海綿狀血管瘤 血管瘤中最常見(jiàn) 常累及深部軟組織由擴(kuò)張血竇及充滿(mǎn)血液的腔隙構(gòu)成平片及CT 可見(jiàn)肌束內(nèi)圓形靜脈石骨膜增生及皮質(zhì)增厚 近骨膜時(shí) MRI 呈串珠狀 T1W呈等或略高信號(hào)T2W明顯高信號(hào) 增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化 海綿狀血管瘤 海綿狀血管瘤 蔓狀血管瘤 動(dòng)靜脈性血管瘤 常見(jiàn)四肢 頸部由小動(dòng)脈 小靜脈組成伴動(dòng)靜脈瘺由分化較好的血管構(gòu)成 壁增厚腔擴(kuò)大 扭曲纏繞呈紫色團(tuán)狀MRI T1W T2W扭曲擴(kuò)張的流空信號(hào)及不同程度高信號(hào) 血管瘤例1 血管瘤例1 血管瘤例1 神經(jīng)鞘瘤 由Schwann細(xì)胞起源 多見(jiàn)于40 60歲男性多見(jiàn)于神經(jīng)干 四肢屈側(cè)的大神經(jīng)干較多 包膜完整 境界清晰MRI T1W呈肌肉信號(hào)強(qiáng)度 T2W表現(xiàn)不一 可有壞死 囊變 增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化腫瘤瘤體沿神經(jīng)干生長(zhǎng) 主要診斷依據(jù) 神經(jīng)鞘瘤例1 T1WT2WT1WC 腱鞘巨細(xì)胞瘤 腫瘤來(lái)源于滑膜組織多呈多結(jié)節(jié) 分葉狀腫塊好發(fā)年齡 20 40歲部位 常見(jiàn)于指 趾 端及指 趾 間關(guān)節(jié)處膝關(guān)節(jié) 足踝 手腕及髖關(guān)節(jié)也可發(fā)生癥狀 多數(shù)為無(wú)痛性 生長(zhǎng)緩慢的結(jié)節(jié) 腱鞘巨細(xì)胞瘤 局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤 起自指 趾 部腱鞘或指 趾 間關(guān)節(jié)滑膜的良性腫瘤彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤 起自關(guān)節(jié) 腱鞘或滑囊的滑膜組織呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的纖維組織細(xì)胞性腫瘤 腱鞘巨細(xì)胞瘤 TIWI 等信號(hào)在T2WI上信號(hào)偏低 特征性改變 為病灶內(nèi)含鐵血黃素沉積 增強(qiáng)后 輕至中度強(qiáng)化可對(duì)臨近骨質(zhì)產(chǎn)生壓迫性骨吸收或囊狀骨質(zhì)破壞 侵襲性腱鞘巨細(xì)胞瘤 侵襲性腱鞘巨細(xì)胞瘤 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 是關(guān)節(jié) 腱鞘的滑膜組織的良性增生性病變80 累及膝關(guān)節(jié) 其次髖 踝 肩 肘關(guān)節(jié)等以受累及關(guān)節(jié)的滑膜組織增生和含鐵血黃素沉積為特征 滑膜增生呈絨毛狀突起 多數(shù)的絨毛結(jié)節(jié)相互融合成腫塊 增大的滑膜結(jié)節(jié)可壓迫侵蝕相鄰骨質(zhì) 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 平片 正?；蝻@示為無(wú)鈣化的軟組織腫塊 可伴骨質(zhì)侵蝕 關(guān)節(jié)兩相對(duì)關(guān)節(jié)面多發(fā)性骨質(zhì)侵蝕MRI 能清晰顯示增厚的滑膜及關(guān)節(jié)積液MRI 滑膜的絨毛結(jié)節(jié)狀隆起 關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織腫塊 內(nèi)含鐵血黃素沉積 T1W T2W均呈低信號(hào)特征性改變部分病例可侵蝕骨結(jié)構(gòu) 對(duì)于早期骨質(zhì)缺損 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎例1 滑膜軟骨瘤病 發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜 病理為滑膜增生肥厚 表面形成大小不等的軟骨或骨軟骨體 游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)稱(chēng)為游離體 多見(jiàn)于男性 好發(fā)年齡30 50歲 以膝關(guān)節(jié)最多 其次為肘 髖 踝關(guān)節(jié) 滑膜軟骨瘤病 典型X線 關(guān)節(jié)內(nèi)外數(shù)目不一 大小不等的鈣化或骨化游離體 而關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)面常保持正常MRI 可顯示滑膜增厚 關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)坞x體 T1W T2W通常顯示為低信號(hào)結(jié)節(jié) 尤其在T2加權(quán)像上與滑膜內(nèi)高信號(hào)的液體形成對(duì)照更易于顯示 滑膜軟骨瘤病 滑膜肉瘤 是一種具有滑膜組織分化傾向的惡性腫瘤多見(jiàn)于青壯年 20 40歲 男性多于女性 好發(fā)四肢 膝關(guān)節(jié)周?chē)嘁?jiàn) 通?？拷烨?滑膜 關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)腔里罕見(jiàn) 大體切面可見(jiàn)出血 壞死 鈣化及囊變 滑膜肉瘤 平片 可顯示軟組織腫脹和腫塊 腫瘤內(nèi)表現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化 對(duì)診斷有一定價(jià)值 MRI 顯示腫瘤范圍 判斷關(guān)節(jié)內(nèi)外的侵犯程度在T1W呈低到中等信號(hào) T2W呈中等或高信號(hào) 信號(hào)常不均勻 病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化或淤血增強(qiáng)掃描 腫瘤呈不均勻強(qiáng)化鄰近骨骼可見(jiàn)相應(yīng)骨質(zhì)破壞及信號(hào)改變 小結(jié) 脂肪瘤 短T1長(zhǎng)T2信號(hào) STIR與皮下脂肪同步降低血管源性腫瘤 血管流空信號(hào)為特征神經(jīng)源性腫瘤 沿神經(jīng)走向 呈菱形或紡錘狀脂肪肉瘤 較完整包膜 瘤內(nèi)可見(jiàn)脂肪成分纖維肉瘤 周?chē)[ 境界不清 信號(hào)不均惡性纖維組織細(xì)胞瘤 老年人多見(jiàn) 青少年罕見(jiàn) 境界不清 信號(hào)不均 周?chē)[ 侵襲性纖維瘤病 肌肉內(nèi)占位 相對(duì)均質(zhì) 無(wú)鈣化 無(wú)壞死 無(wú)脂肪組織 謝謝