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預(yù)防VAP護士應(yīng)該怎么做 中心ICU張媛媛 預(yù)防VAP護士應(yīng)該怎么做呼吸道管理呼吸機管道管理體位管理手衛(wèi)生 認(rèn)識VAP 呼吸機相關(guān)性肺炎 VAP 病人在接受機械通氣治療48h以后所形成的肺炎 是一類嚴(yán)重的院內(nèi)感染 是導(dǎo)致病人住院時間延長 治療費用增加及院內(nèi)感染死亡的主要原因 現(xiàn)狀 第二位的院內(nèi)感染占所有ICU感染的25 占使用抗生素病人總數(shù)50 以上高發(fā)病率和死亡率據(jù)國外報道 其發(fā)病率9 70 病死率可達(dá)50 70 國內(nèi)報道 VAP發(fā)生率70 病死率51 6 插管增加1天 發(fā)生幾率增加1 3 多重感染發(fā)生率高抗生素耐藥 增加了治療難度 診斷標(biāo)準(zhǔn) 機械通氣48小時以上或撤機拔管后48小時以內(nèi)具備以下2項或2項以上表現(xiàn)發(fā)熱 體溫 38 或較基礎(chǔ)體溫升高1 外周血WBC 10 0 109 L或25個 LP 鱗狀上皮細(xì)胞 10個 LP 培養(yǎng)出新的呼吸道病原菌X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶 危險因素 呼吸道和全身防御機能受損呼吸機管道污染口咽部定植菌的誤吸胃十二指腸定植菌逆行和移位吸入帶菌的氣溶膠細(xì)菌生物被膜抗生素的廣泛 不合理應(yīng)用醫(yī)務(wù)人員的手其他 呼吸道防御機制受損 人工氣道的建立 直接損傷咽喉部 且跨越了咽喉部這一重要的屏障 使氣道的自然防御功能破壞 削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機制 使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到損害 外界細(xì)菌可直接侵入下呼吸道引起感染經(jīng)鼻氣管插管 經(jīng)鼻插管易并發(fā)鼻竇炎和鼻炎 增加下呼吸道感染機會 呼吸道防御機制受損 使用機械通氣的患者由于人工氣道的建立 上呼吸道喪失了加溫 加濕和細(xì)菌過濾的功能 使氣管和支氣管纖毛功能受損 容易造成氣道脫水 使黏膜干燥 排痰不暢 增加了肺部感染機率肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞 肺順應(yīng)性下降 從而引起或加重缺氧 炎癥 呼吸道防御機制受損 吸入的氣體濕化不足 將導(dǎo)致氣管支氣管黏膜水分的過度喪失 痰液變稠 嚴(yán)重時可因痰栓導(dǎo)致呼吸道阻塞 肺不張等并發(fā)癥濕化過量 將導(dǎo)致痰液過度稀釋 使吸痰次數(shù)增加 從而增加呼吸道黏膜損傷的機會 有可能導(dǎo)致肺部感染率的增加肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高 全身防御機制受損 患者本身抵抗力下降 在各種嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷時可使患者全身的防御功能降低和受損 則局部氣道的防御功能也必將受到影響 易致VAP的發(fā)生和發(fā)展慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡彈性降低 支氣管纖毛運動減弱 氣道纖毛清除分泌物的功能下降 有效咳嗽能力減弱 肺部感染的發(fā)生率增加 全身防御機制受損 顱腦外傷及心肺復(fù)蘇術(shù)后患者多為昏迷并長期臥床 呼吸道分泌物排出受阻 加之水電解質(zhì)紊亂 營養(yǎng)失調(diào) 皮質(zhì)激素應(yīng)用等均可誘發(fā)肺部感染顱腦創(chuàng)傷術(shù)后 機體免疫力下降 早期因病情需要及防止腦水腫的發(fā)生需要禁食及控制液體的出入量 加上高熱脫水 消耗體內(nèi)大量熱量 營養(yǎng)供給不足 急性期可出現(xiàn)負(fù)氮平衡 加速機體衰弱 易引起感染 呼吸機管道污染 呼吸機管道污染來源于機械通氣患者呼吸道定植菌的逆行擴散隨呼吸進入人工氣道的微生物容易在管道中因冷凝液而產(chǎn)生聚集 當(dāng)冷凝液反流 可形成氣溶膠直接進入終末細(xì)支氣管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行擴散 導(dǎo)致VAP的發(fā)生 口咽部定植菌的誤吸 氣管插管后 上氣道分泌物沿著氣管插管外壁氣囊上方形成黏液糊 少量的黏液糊不斷通過氣囊和氣管壁之間的微間隙流向氣管支氣管和肺組織 這些 黏液糊 是細(xì)菌生長繁殖的良好溫床 這些分泌物經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部是引起呼吸機肺炎發(fā)生的重要來源 從而導(dǎo)致VAP口咽部定居的細(xì)菌是VAP最主要的感染源 胃十二指腸定植菌逆行與移位 VAP患者胃腔成為G 桿菌特別是腸桿菌科細(xì)菌的定植場所 胃腔內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌常逆向定植于口咽部 根據(jù)病原菌的表型分析表明 VAP患者中存在胃 肺的感染途徑 且證實了細(xì)菌從胃到鼻咽的逆行傳播是VAP的重要發(fā)生機制 胃十二指腸定植菌逆行與移位 VAP的發(fā)生同時與制酸劑的使用有關(guān)為預(yù)防ICU患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血 通常預(yù)防性的使用H2受體阻斷劑或抗酸劑 使胃液堿化 消除了酸性胃液的殺菌作用 增加了胃內(nèi)G 定植的危險性 使細(xì)菌通過胃腸蠕動 增加口咽部細(xì)菌的定植 進而可以進入下呼吸道引起感染 胃十二指腸定植菌逆行與移位 胃被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)生的致病菌的重要儲藏所危重病人往往需要留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng) 減弱了食管下端括約肌功能和吞咽等保護性反射 增加胃食管返流和誤吸的發(fā)生機會平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸的最危險的因素 吸入帶菌的氣溶膠 吸入帶菌氣溶膠是VAP的另一發(fā)病因素 醫(yī)院環(huán)境致病菌多 濃度高 尤其是醫(yī)護人員的手和衣服醫(yī)療器械特別是消毒不嚴(yán)密的呼吸設(shè)施 如 吸氧管道 濕化瓶與霧化器 呼吸活瓣與呼吸機管道均可成為致病菌的來源及傳播途徑 呼吸機管道細(xì)菌污染定植作為VAP的一個重要因素而受到人們的關(guān)注 細(xì)菌生物被膜 BF 形成 氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌生物被膜大多來源于口咽部或胃腸定植和外界病原體的直接接種機械通氣患者氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣體和液體流動 吸痰時吸痰管機械碰撞可導(dǎo)致BF移動 堆積或脫落 易使這種含有大量細(xì)菌的BF碎片脫落進入下呼吸道這些BF中的細(xì)菌可間隙性向氣管內(nèi)釋放 成為一個向氣管或支氣管內(nèi)接種高濃度細(xì)菌的來源 是引發(fā)VAP反復(fù)發(fā)生和難治的重要原因之一 抗生素的廣泛 不合理應(yīng)用 抗生素的廣泛 不合理應(yīng)用致菌群失調(diào) 耐藥菌株增加 降低了患者的抵抗力 抗酸劑的使用增加了細(xì)菌定植 預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施 預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染 12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播 11隔離患者 9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證 1接種疫苗 2拔除導(dǎo)管 6專家會診 7治療感染 而非污染 3針對性病原治療 8治療感染 而非寄殖 4控制抗菌藥物應(yīng)用 5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料 10及時停用抗菌藥物 醫(yī)務(wù)人員的手 任何一種醫(yī)療護理方案的實施都是由醫(yī)務(wù)人員的手具體完成 故醫(yī)務(wù)人員的手常被致病菌污染或寄殖 醫(yī)務(wù)人員不注意手的消毒及無菌技術(shù)原則 在進行各項醫(yī)療護理操作時增加了交叉感染的機會 其他因素 環(huán)境ICU危重患者多 人員走動及排泄的二氧化碳 汗水 分泌物都帶有大量的細(xì)菌 造成空氣污染 患者吸入污染的空氣致肺部感染機械通氣時間越長 VAP發(fā)生的危險性越高 VAP的預(yù)防措施 加強呼吸道管理呼吸機管道的管理采取合適體位加強醫(yī)護人員的教育和感染監(jiān)測加強手衛(wèi)生 預(yù)防交叉感染 呼吸道管理 人工氣道的選擇與處理通氣方式的選擇人工氣道的濕化正確有效的吸痰口腔護理 人工氣道的選擇與處理 通氣方式研究表明 與有創(chuàng)機械通氣相比 無創(chuàng)機械通氣 NIMV 能顯著降低呼吸衰竭患者VAP的發(fā)生率和撤機過程中VAP的發(fā)生率 還可降低VAP的病死率 因此 對有NIMV指征的患者 應(yīng)盡可能使用無創(chuàng)通氣 人工氣道的選擇與處理 插管方式雖經(jīng)鼻氣管插管可以提高患者的耐受性 延長導(dǎo)管保留時間 但增加了口咽寄植 鼻竇炎和VAP的發(fā)生率 當(dāng)患者沒有經(jīng)口氣管插管的禁忌證時應(yīng)選擇經(jīng)口氣管插管 人工氣道的選擇與處理 聲門下吸引 SSD 預(yù)計插管時間可能超過72小時的患者 通過選用帶SSD裝置的氣管插管 切開導(dǎo)管 持續(xù)或間斷吸引的方法吸出滯留物 從而減少漏吸和誤吸 預(yù)防早期和遲發(fā)的VAP 聲門下滯留物吸引式導(dǎo)管 人工氣道的選擇與處理 早期氣管切開若預(yù)計患者需要長期機械通氣時應(yīng)盡早給予氣管切開 與晚期氣管切開相比 早期切開可顯著降低VAP發(fā)生率5 25 減少口腔及咽喉部損傷 人工氣道的選擇與處理 監(jiān)測氣囊壓力導(dǎo)管氣囊充足后可阻擋口咽部分泌物進入下呼吸道 根據(jù)2005年美國發(fā)布的 VAP診療指南 建議氣管內(nèi)套管氣囊壓力保持在25 30cmH2O 以預(yù)防套管周圍含有病原菌的滯留物因翻身 吸痰 咳嗽等因素造成插管位置移動或氣囊充氣不足時漏入下呼吸道 導(dǎo)致VAP的發(fā)生 人工氣道的選擇與處理 避免延遲拔管與再插管應(yīng)每日評估患者的脫機指征 采取適當(dāng)?shù)某窓C方案 每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次 評估是否可以撤機拔管 或改進鎮(zhèn)靜劑的用法來加快脫機 縮短氣管置管時間 同時要盡量避免拔管后再插管盡早拔除氣管導(dǎo)管可以降低VAP的發(fā)生率 人工氣道的選擇與處理 縮短機械通氣時間對于COPD患者呼吸衰竭往往由于感染加重所致 依據(jù) 肺部感染控制窗 理論 在痰液充分引流和通氣改善 感染迅速控制后應(yīng)早期拔管 改為無創(chuàng)通氣 此可減少VAP發(fā)生率 人工氣道濕化 肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高郎雁嫻 陳琴 氣道管理的護理進展 J 中華護理雜志 1997 32國外臨床研究證明對機械通氣患者的人工氣道進行有效濕化可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 通過氣管導(dǎo)管的氧氣加溫 濕化后可以防止分泌物結(jié)痂所引起的氣道堵塞溫建清等研究顯示 采用微泵持續(xù)套管內(nèi)注入濕化液 使氣道的痰液稀釋 防止痰痂形成 痰液易咳出 減少吸痰總次數(shù) 減輕氣道損傷 使肺部感染明顯減少 濕化效果判斷 濕化滿意 分泌物粘稠 吸引困難 可有突然的呼吸困難 紫紺加重 分泌物較稀薄 可順利通過吸痰管 沒有結(jié)痂 分泌物稀薄 咳嗽頻繁 需要不斷吸引 病人煩躁不安 紫紺加重 缺氧 濕化過度 濕化不足 正確有效的吸痰 吸痰時嚴(yán)格無菌操作吸痰時切忌動作粗暴吸痰管要無菌 柔軟 有側(cè)孔 透明禁止上下多次反復(fù)吸引 適當(dāng)?shù)呢?fù)壓 6 7Kpa 氣囊的壓力保持25 30cmH2O聲門下分泌物吸引 正確有效的吸痰 呼吸道分泌物的清理正確的排痰程序是 霧化吸入藥物 變換體位 肺叩打 使用振動器等三步排痰法 一吸 通過霧化吸入 溶解 稀釋干燥痰液 二拍 翻身拍背 使附著于肺泡周圍 支氣管壁的痰液松動 脫落易吸出 三吸 吸痰 吸痰前加大氧濃度 口腔護理 口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有直接的關(guān)系引起VAP的致病菌主要來源于口腔內(nèi)的牙石 牙菌斑 存在VAP高風(fēng)險的患者 建議使用含0 2 的洗必泰漱口或口腔護理 呼吸管道的管理 重視呼吸機管道及冷凝水的管理呼吸機的管道環(huán)路是細(xì)菌寄生的重要部位 管道每周更換一次 如有污染則及時更換集水杯應(yīng)處在呼吸機管道環(huán)路的最低處 幫助患者變換體位時防止管路中的冷凝水進入患者氣道而造成感染管路中的冷凝水按感染性廢物處理 杜絕隨地亂倒行為 以減少交叉感染 呼吸管道的管理 呼吸機濕化的系統(tǒng)呼吸機濕化器是應(yīng)用熱濕化的原理 溫度應(yīng)在50 C左右 進行氣道濕化 較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中定植和生長Aoyer等發(fā)現(xiàn)熱濕交換器 以高效的溫化和濕化作用 且操作簡單 環(huán)路無凝聚 對微生物的過濾作用在歐美臨床得到廣泛應(yīng)用研究顯示 采用熱濕交換器使VAP發(fā)生率減低 熱濕交換器可保持呼吸機管路干燥 避免污染的冷凝水進入下呼吸道繁殖增生導(dǎo)致感染 有效地避免了VAP的發(fā)生 呼吸管道的管理 建立健全呼吸機管路系統(tǒng)的管理及消毒滅菌制度使用中的螺紋管及附件的消毒 采取合適體位防止誤吸及細(xì)菌移植 在病情允許的情況下給予抬高床頭30 45 留置胃管進食前吸凈痰液 觀察胃管是否在胃內(nèi) 胃內(nèi)消化情況 如未消化 應(yīng)適當(dāng)延長喂食間隔時間 注入食物時速度宜緩慢 均勻 最好應(yīng)用營養(yǎng)泵 一次入量不宜過大 以200ml為宜 尤其鼻飼流質(zhì)后應(yīng)抬高床頭45 或半臥位30 60分鐘 防止逆流誤吸的危險 進食30min內(nèi)盡量不要吸痰 采取合適體位防止誤吸及細(xì)菌移植 劉慶華等研究發(fā)現(xiàn) VAP患者致病菌檢出同時或其前1 6天 胃液內(nèi)亦分離出相同病原體 提示機械通氣患者存在胃 肺感染途徑 并且消化道內(nèi)菌群是VAP重要病原菌來源之一 參與了VAP的發(fā)病過程 胃飼與幽門后管飼 機械通氣患者最合適的營養(yǎng)補充途徑仍然是胃腸道 預(yù)防胃內(nèi)容物的反流和誤吸 是防止VAP的重要環(huán)節(jié)有文獻(xiàn)報道 返流和誤吸發(fā)生率的高低與胃內(nèi)容物的多少有直接關(guān)系少量多餐幽門后管飼可減少胃內(nèi)容量 使腸道內(nèi)細(xì)菌的上行遷移減少 保護胃粘膜的特性 盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁 胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥預(yù)防胃腔細(xì)菌定植 預(yù)防應(yīng)急性潰瘍 要使用不會導(dǎo)致胃液PH升高的藥物 II 加強醫(yī)護人員的教育和感染監(jiān)測 提高醫(yī)護人員對VAP感染危重性的認(rèn)識 讓他們熟知預(yù)防技術(shù)及護理對策 對使用呼吸機的病人進行感染控制 應(yīng)定期做ICU醫(yī)生 護士手和鼻前庭的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測房間保持開窗通風(fēng) 定時用紫外線做空氣消毒或采用空氣凈化器 嚴(yán)格限制探視人員 防止交叉感染 手衛(wèi)生很重要 但您還是忽視了 手衛(wèi)生 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 采用規(guī)范的洗手方法洗手是防止醫(yī)護人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染的最重要 最簡便 最容易取得良好預(yù)防效果的措施之一 它可使手帶菌合格率達(dá)到100 而普通洗手僅達(dá)到80 醫(yī)護人員嚴(yán)格洗手或進行手消毒 操作前 后必須洗手 沒有時間洗手可用手消毒液揉擦雙手 做好手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測工作 對新護士作好洗手知識培訓(xùn) 衛(wèi)生的雙手才是安全的雙手 預(yù)防交叉感染 嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境清潔消毒制度室內(nèi)空氣的溫度 濕度 清潔度和新鮮度與肺部感染有著極其密切的關(guān)系 加強ICU病房內(nèi)環(huán)境的保潔 避免空氣污染致交叉感染 病室內(nèi)避免人員過多走動 限制探視 減少不必要的人員進出 以減少ICU病室內(nèi)空氣的微生物密度 其他 指導(dǎo)患者正確咳嗽 予以翻身 扣背 以利于痰液引流積極使用胰島素控制血糖在合理水平每日停用鎮(zhèn)靜劑 評估是否撤機拔管 減少插管天數(shù)應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護工定期進行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn) 小結(jié) 呼吸機相關(guān)性肺炎是由院內(nèi)感染引起 關(guān)系到危重患者的搶救成功率 通過分析VAP發(fā)生的原因及其預(yù)防 從而在臨床中重視了呼吸機的管理 使VAP得發(fā)生率和病死率均明顯低于常態(tài) 小結(jié) 加強呼吸道管理呼吸機管道的管理采取合適體位加強醫(yī)護人員的教育和感染監(jiān)測加強手衛(wèi)生預(yù)防交叉感染 謝謝聆聽