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病歷質(zhì)量評分標準,1,質(zhì)量檢查原則,公平、公正、公開 按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行檢查 嚴格按照《天津市醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量評分標準》檢查裁定 注重內(nèi)涵質(zhì)量的審核,2,檢查科室,綜合醫(yī)院——內(nèi)科（包括：心內(nèi)、腎內(nèi)、消化、呼吸、神內(nèi)） 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科或神外） 婦科（不包括產(chǎn)科） ?？漆t(yī)院——重點科室,3,檢查范圍（出院病歷）,2011年3月14日以后至2011年5月31日期間住院并出院的病歷10份；住院時間不少于10天（內(nèi)科、外科病歷各5份，其中ICU相關(guān)病歷4份） 手術(shù)科室病歷要求全麻術(shù)后病歷（包括死亡病歷2份，內(nèi)科系統(tǒng)及外科系統(tǒng)各一份）,4,檢查范圍（運行病歷）,5份：內(nèi)科病歷2份，外科病歷3份 住院時間不少于7天 手術(shù)科室病歷要求全麻術(shù)后病歷。,5,檢查內(nèi)容,核心制度落實（四項內(nèi)容） 醫(yī)療安全目標（三項內(nèi)容） 診療技術(shù)及合理用藥（兩項內(nèi)容） 臨床基礎(chǔ)與規(guī)范（六項內(nèi)容）,6,核心制度落實,三級查房 病例討論 搶救記錄 會診及交接班,7,三級查房評價,上級醫(yī)師首次查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn) 對疾病的診斷分析、鑒別診斷及指導(dǎo)治療的治療原則具體依據(jù)與分析 主治醫(yī)師日常查房內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變及檢查結(jié)果的分析，明確診療措施，評價診療效果 審核下級醫(yī)師書寫的病歷,8,三級查房評價,主（副）主任醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后72小時內(nèi)完成 副主任以上醫(yī)師查房應(yīng)有對病情的進一步分析及對診療的意見 解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者的診療，在診治疾病及搶救中起到把關(guān)作用。 對有教學(xué)意義的病例進行必要的示教。 介紹當前國內(nèi)外本專業(yè)發(fā)展的新動態(tài)。,9,三級查房——提示,無上級醫(yī)師查房記錄或上級醫(yī)師首次查房未在患者入院后48小時內(nèi)完成 單項扣分,10,病例討論評價 ——疑難病歷討論,對確診困難或療效不確切的病例應(yīng)進行疑難病例討論，應(yīng)具體記錄討論內(nèi)容。 討論內(nèi)容包括病情及診斷分析、進一步需做的檢查、下一步治療方案、療效分析以及預(yù)后的評估。 要有主持人小結(jié)意見。,11,病例討論評價 ——手術(shù)前病歷討論,對病情較重患者或手術(shù)難度較大的手術(shù)必須進行手術(shù)前討論。 新開展的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。 探查術(shù)要有術(shù)前討論。 應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進行個體化分析。 要有主持人小結(jié)意見。,12,病例討論評價 ——死亡病歷討論,每例死亡病例必須進行死亡病例討論。 病人住院至病情惡化前后給予的治療及治療后的病情變化。 對于死亡原因及搶救措施的分析。 國內(nèi)外對本病在診治上的先進成果和方法效果的的分析。 要有主持人小結(jié)意見,13,病例討論——提示,無死亡病例討論單項扣分,14,搶救記錄評價,要及時詳細記錄病人的病情變化及進展。 搶救方案的實施經(jīng)過要體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性。 搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。 參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱 。 搶救無效死亡，死亡時間要準確，要注明死亡的確切原因。 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。,15,搶救記錄——提示,無搶救記錄或搶救記錄與醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項扣分,16,交接班及轉(zhuǎn)科記錄評價,交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成 。 接班記錄不可照抄交班記錄；轉(zhuǎn)入記錄不可照抄轉(zhuǎn)出記錄。,17,會診記錄評價,申請會診記錄應(yīng)當簡要闡明患者病情及診療情況，寫明邀請會診科室，申請會診的理由和目的。 會診意見記錄內(nèi)容：應(yīng)包括對病史的補充、查體所見及對病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見，記錄在會診申請單上。,18,會診記錄評價,普通會診意見應(yīng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成 。 申請記錄和會診記錄中要注明請會診及會診時間，時間應(yīng)具體到分鐘。 申請會診科室經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。,19,會診記錄——提示,已發(fā)出會診申請而無會診意見或在申請發(fā)出后48小時內(nèi)未完成單項扣分,20,醫(yī)療安全目標,各種告知與知情同意 圍手術(shù)期記錄及手術(shù)安全核查 輸血及有創(chuàng)操作,21,告知與知情同意評價,患者入院后72小時內(nèi)要有病情告知。 每例手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作必須有患者或被授權(quán)人簽署意見并簽名的知情同意書 。 選擇或放棄檢查、治療或搶救措施應(yīng)有患者或授權(quán)人簽名,22,告知與知情同意評價,自動出院應(yīng)有患者或被授權(quán)人簽名并有明確的后果告知 。 患者病情危重應(yīng)有病危醫(yī)囑及病危（病重）通知單 。 非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書 。,23,告知與知情同意——提示,已手術(shù)而無手術(shù)知情同意書 已麻醉而無麻醉知情同意書 已輸血而無輸血知情同意書單項扣分,24,圍手術(shù)期記錄評價,每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)記錄。 手術(shù)者術(shù)前要有查看患者記錄。 每例手術(shù)必須要有手術(shù)安全核查記錄。 每例手術(shù)必須要有麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄。 手術(shù)清點記錄在術(shù)后即刻完成 。,25,圍手術(shù)期記錄評價,手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或一助（術(shù)者簽名）在術(shù)后24小時內(nèi)完成，應(yīng)詳細具體記錄手術(shù)全過程 。 麻醉記錄由麻醉師術(shù)后即刻完成，內(nèi)容詳細具體并簽名 。 手術(shù)植入物條碼要粘貼病歷中,26,圍手術(shù)期記錄評價,術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻完成；術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者查看患者記錄,27,圍手術(shù)期記錄——提示,無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成 。 無麻醉記錄單項扣分,28,輸血及有創(chuàng)操作評價,輸血或使用血液制品當天病程應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類、輸血量及輸血反應(yīng)。 輸血病歷中應(yīng)有輸血前五項檢查報告病程應(yīng)有輸血反應(yīng)記錄,29,輸血及有創(chuàng)操作評價,有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻完成。 時間完整（包括記錄時間、操作開始及持續(xù)時間）。 操作步驟詳細具體，層次清楚。 操作后患者生命體征情況及注意事項。 操作物送檢情況。,30,輸血及有創(chuàng)操作——提示,無有創(chuàng)操作記錄或操作記錄未在操作結(jié)束后及時完成。單項扣分,31,診療技術(shù)與合理用藥,診療技術(shù) 合理用藥,32,診療技術(shù)評價,按規(guī)定書寫病程記錄 。 記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化，分析其原因，有針對性地觀察記錄診療措施及效果 。 對異常檢查結(jié)果應(yīng)分析其臨床意義，并有相應(yīng)的處理意見 。,33,診療技術(shù)評價,采取的重要診療措施。 重要醫(yī)囑更改的理由及效果。 病情變化的分析討論和評估。,34,合理用藥評價,特殊藥物使用的依據(jù)分析。 規(guī)范圍手術(shù)期抗生素使用及抗生素使用分級管理,35,臨床基礎(chǔ)與書寫規(guī)范,入院記錄 首次病程記錄 出院（死亡）記錄 輔助檢查醫(yī)囑及護理 病案首頁 病歷書寫規(guī)范,36,入院記錄評價,主訴簡明扼要、規(guī)范 。 現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符 。 現(xiàn)病史癥狀系統(tǒng)，發(fā)病時間與誘因明確；疾病演變情況和入院前診治經(jīng)過及發(fā)病以來一般情況 。 既往史規(guī)范、系統(tǒng)、全面 。 個人、婚育史記錄應(yīng)全面具體 。,37,入院記錄評價,家族史記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史；直系家族成員的健康疾病及死亡 。 查體項目齊全，填寫完整正確與主訴現(xiàn)病史及鑒別診斷有關(guān)的體檢項目有重點充分描述 。 ?？茩z查情況全面、正確,38,入院記錄評價,輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 。 初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序 。 有主治、住院醫(yī)師簽名 。 病史提供者簽名 。,39,入院記錄——提示,無入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成。單項扣分,40,首次病程記錄評價,將病史、體檢及輔助檢查歸納提煉出病例特點，要重點突出。 擬診討論應(yīng)緊扣病例特點寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論 。 針對病情制定具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出診治的整體思路 。,41,首次病程記錄——提示,無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成。單項扣分,42,出院（死亡）記錄評價,出院（死亡）記錄于患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；搶救經(jīng)過要具體，記錄死亡時間要精確到分鐘 。 住院治療經(jīng)過具體，治療方案明確，符合診療規(guī)范 。 出院情況應(yīng)有針對性，出院醫(yī)囑要詳細具體。,43,出院（死亡）記錄——提示,無出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成。單項扣分,44,輔助檢查醫(yī)囑及護理評價,每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間內(nèi)容清楚完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。 每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名。 體溫單填寫應(yīng)完整規(guī)范。 檢查報告單完整無遺漏；檢驗、放射要有審核,45,病案首頁評價,病案首頁各項填寫完整準確規(guī)范。 主要診斷填寫規(guī)范。,46,病案首頁——提示,首頁醫(yī)療信息未填寫單項扣分,47,病歷書寫規(guī)范評價,規(guī)范修改，并注明修改日期及修改人簽名，不得涂改。 各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得代簽。 病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準確，不得前后矛盾。 字跡清楚頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁。,48,病歷書寫規(guī)范——提示,系拷貝行為導(dǎo)致的嚴重錯誤。 嚴重涂改或偽造行為。單項扣分,49,說 明,本標準適用于醫(yī)療機構(gòu)的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。 終末病歷評價總分100分，甲級病歷＞90分；乙級病歷76—90分；丙級病歷≤75分。 運行病歷總分91分，甲級病歷＞81分；乙級病歷66—80分；丙級病歷≤65分。,50,說 明,表中所列單項扣分項共計13項，缺入院記錄直接扣18分，余12項扣10分。 每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項扣分不計入內(nèi)）。 對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。,51,說 明,每份病歷評分完畢后，寫出點評意見，綜合評述整份病歷，寫出病歷中的優(yōu)點和不足，評價總體印象。,52,各位拜托了謝謝！,53,