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運(yùn)動控制障礙的理論基礎(chǔ),1,運(yùn)動控制,肢體精確完成特定功能活動的能力 狹義：上運(yùn)動神經(jīng)元體系對肢體運(yùn)動的精確控制，涉及大腦皮質(zhì)、小腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭等。 廣義：包括下運(yùn)動神經(jīng)元病變、骨關(guān)節(jié)病變和神經(jīng)-肌肉病變的參與。,2,大部分日常生活活動,只需要較小的肌力、有限的關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）和準(zhǔn)確的控制 活動時的肌肉收縮占最大收縮力的比例越小，運(yùn)動控制能力就越大。 肌力訓(xùn)練是為了增加運(yùn)動控制力 ROM訓(xùn)練是為了增加運(yùn)動控制力 肌力+ROM訓(xùn)練≠運(yùn)動控制力訓(xùn)練,3,運(yùn)動控制的要素,肌力 力量（力量小于50%MVC） 耐力（保證長時間運(yùn)動的前提） 速度（恰當(dāng)） 準(zhǔn)確（目標(biāo)） 穩(wěn)定（協(xié)調(diào)）,4,運(yùn)動控制障礙,具有一定的肌力和運(yùn)動條件，但是無法控制動作的精確性和靶向性。 上運(yùn)動神經(jīng)元病變往往導(dǎo)致下運(yùn)動神經(jīng)元失控（過度興奮或易化），由于肌肉痙攣或過度活躍、肌肉/關(guān)節(jié)攣縮、肌肉無力或麻痹、骨關(guān)節(jié)畸形，致使運(yùn)動功能失衡，或運(yùn)動控制障礙，影響患者活動。,5,病理和病理生理基礎(chǔ),大腦皮質(zhì)命令形成和傳遞障礙 邊緣系統(tǒng)障礙：情緒、心理 認(rèn)知功能障礙 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和小腦功能障礙 脊髓中樞過度興奮和中間神經(jīng)元功能紊亂 中樞神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的外周神經(jīng)障礙 神經(jīng)-肌肉功能障礙 骨關(guān)節(jié)障礙,6,有運(yùn)動控制障礙的骨科問題,脊髓損傷 合并外周神經(jīng)損傷和本體感覺障礙 骨關(guān)節(jié)炎癥和疼痛 運(yùn)動損傷 肌力和關(guān)節(jié)活動障礙,7,神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動形式,反射性運(yùn)動： 運(yùn)動形式固定，反應(yīng)迅速，不受意識控制。 主要在脊髓水平控制。 中間神經(jīng)元在反射性運(yùn)動中可以有一定的調(diào)控作用。 臨床常見的反射有保護(hù)反射和牽張反射。例如疼痛的撤退反射等。 運(yùn)動的能量應(yīng)用效率最高。,8,神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動形式,模式化運(yùn)動： 運(yùn)動形式固定、有節(jié)奏和連續(xù)性運(yùn)動、主觀意識控制運(yùn)動開始與結(jié)束 由中樞模式調(diào)控器（central pattern generator，CPG）調(diào)控。 除了CPG機(jī)制外，模式化運(yùn)動已知與錐體外系和小腦系統(tǒng)的機(jī)能相關(guān)，出現(xiàn)下意識的橫紋肌自動節(jié)律性收縮來“控制”。 步行是典型的模式化運(yùn)動。,9,CPG環(huán)路,中樞模式激動環(huán)路 Central Pattern Generation,10,神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動形式,隨意性運(yùn)動： 整個運(yùn)動過程均受主觀意識控制，可以通過運(yùn)動學(xué)習(xí)過程不斷提高，并獲得運(yùn)動技巧。 隨意運(yùn)動主要是錐體束的機(jī)能，由橫紋肌的收縮來完成。 皮層隨意運(yùn)動沖動受兩個神經(jīng)元體系控制： 上運(yùn)動神經(jīng)元-皮層脊髓束和皮層腦干束 下運(yùn)動神經(jīng)元。,11,三種運(yùn)動形式間沒有絕對界限,兒童的運(yùn)動發(fā)育過程是沿著反射性運(yùn)動-模式化運(yùn)動-隨意運(yùn)動的順序發(fā)展。而上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征的患者也是沿著類似的路徑恢復(fù)。 高級運(yùn)動功能則是從隨意運(yùn)動開始，通過專項的訓(xùn)練向模式化運(yùn)動發(fā)展，最高境界是進(jìn)入某種“反射性”運(yùn)動的狀態(tài)。,12,模式化運(yùn)動是高技巧活動的前提,高水平運(yùn)動員基本功指特定的模式化運(yùn)動 高水平鋼琴家的擊鍵次數(shù)可以高達(dá)10次/秒以上。這種涉及數(shù)十塊肌肉協(xié)調(diào)收縮的高速運(yùn)動已經(jīng)超過外周神經(jīng)向腦高級中樞傳遞的速度，因此只能以有控制的“反射性運(yùn)動”才能解釋。 高水平的康復(fù)訓(xùn)練要促使患者從隨意運(yùn)動向新的模式化運(yùn)動發(fā)展，甚至向有控制的反射性運(yùn)動發(fā)展。,13,小提琴手的練習(xí)量與表演水平的關(guān)系,Ericsson et al 1993,14,運(yùn)動模式與神經(jīng)功能重塑,運(yùn)動效率：反射、模式、隨意 發(fā)育過程：反射、模式、隨意 運(yùn)動技巧：隨意、模式、反射 神經(jīng)功能重塑： 反射、模式和隨意運(yùn)動 螺旋式發(fā)展,15,反射運(yùn)動控制學(xué)說 reflex model of motor control,Charles Sherrington 反射是一切運(yùn)動的基礎(chǔ)，神經(jīng)系統(tǒng)通過整合反射來協(xié)調(diào)復(fù)雜的動作。 控制運(yùn)動的主要因素是：1）感覺刺激；2）反射??；3）由反饋控制來修正動作。 問題：1）實驗發(fā)現(xiàn)：即使缺乏感覺刺激仍可產(chǎn)生動作。2）動作執(zhí)行前中樞神經(jīng)系統(tǒng)可修正即將執(zhí)行的動作。有些動作一旦執(zhí)行后，就不能修正。,16,系統(tǒng)運(yùn)動控制學(xué)說 systems theory of motor control,Bernsten （1967） 運(yùn)動控制因人而異，根據(jù)個體需求、環(huán)境和目標(biāo)而不斷改變。 感覺、認(rèn)知和活動三者之間相互作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并不發(fā)出直接指令，而是各部分整體互動，系統(tǒng)地進(jìn)行整合。 動作控制要以達(dá)成動作功能為目標(biāo)； 確認(rèn)身體其他系統(tǒng)對動作控制的影響； 動作控制需要考慮外在環(huán)境因素影響； 動作本身也遵循力學(xué)定律，相互影響。,17,階梯運(yùn)動控制學(xué)說 hierarchical control theory,Arnold Gesell（1940） 正常動作發(fā)展源自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸皮層化，皮層化使高級控制中心具有控制低級反射的能力。 Bobath（1978） 提出神經(jīng)發(fā)育理論,18,Bobath神經(jīng)發(fā)育理論,高層：大腦新皮層聯(lián)絡(luò)區(qū)域和基底神經(jīng)節(jié)，形成運(yùn)動總策略，涉及確定運(yùn)動的目的以及達(dá)到目的所采用的最佳運(yùn)動方案； 中層：運(yùn)動皮層和小腦，與運(yùn)動順序相關(guān)，指平穩(wěn)、準(zhǔn)確達(dá)到目的所需肌肉收縮空間的時間順序； 低層：腦干和脊髓，與執(zhí)行動作相關(guān)，包括激活運(yùn)動神經(jīng)元和中間神經(jīng)元，產(chǎn)生目的性動作并對姿勢進(jìn)行必要的調(diào)整。,19,Kandel假說,行為需要三個主要系統(tǒng)，即感覺、運(yùn)動和動機(jī)激發(fā)系統(tǒng)。 表面看來很簡單的動作，如揮舞高爾夫球桿時，我們需要募集視覺、觸覺和本體的感覺輸入以引導(dǎo)精確的運(yùn)動、協(xié)調(diào)肌肉的募集和姿勢的控制。 動機(jī)激發(fā)（邊緣）系統(tǒng) 動作開始時提供有意識的動力；集成全部的感覺輸入；在運(yùn)動表達(dá)中起作用。 在自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體性感覺運(yùn)動系統(tǒng)中都發(fā)揮作用，通過下丘腦將感覺輸入到額葉、腦干、平滑肌和腺體，以控制骨骼肌活動。,20,腦邊緣系統(tǒng)對運(yùn)動控制的作用,21,邊緣系統(tǒng)的組成,腦可由內(nèi)至外分為三層 最里層-腦干(Brain stem) 腦干外-邊緣系統(tǒng)(Limbic system) 最外層-大腦 邊緣系統(tǒng)：梨狀皮層、內(nèi)嗅區(qū)、眶回、扣帶回、胼胝體下回、海馬回、腦島、顳極、杏仁核群、隔區(qū)、視前區(qū)、下丘腦、海馬以及乳頭體 中腦的神經(jīng)核團(tuán)以及中央灰質(zhì),也因與邊緣系統(tǒng)聯(lián)系密切而被稱為邊緣中腦區(qū)。,22,腦邊緣系統(tǒng),邊緣系統(tǒng)的主要部分環(huán)繞大腦兩半球內(nèi)側(cè)形成一個閉合的環(huán)，故此得名。 腦的動脈供應(yīng)系統(tǒng)很難避免不涉及邊緣系統(tǒng)的組成部分,23,,,24,邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo)聯(lián)系,邊緣系統(tǒng)各部分間的聯(lián)系復(fù)雜（4個傳導(dǎo)束） 穹窿:連接海馬、隔區(qū)、下丘腦、丘腦以及中腦的往返纖維所組成的傳導(dǎo)束； 髓紋：聯(lián)系嗅皮層、隔區(qū)、韁核以及邊緣中腦區(qū)的傳導(dǎo)束； 終紋：連接杏仁核群與下丘腦的傳導(dǎo)束 內(nèi)側(cè)前腦束：連接前腦邊緣系統(tǒng)各部分和中腦邊緣區(qū)的重要傳導(dǎo)束。,25,邊緣系統(tǒng)功能,邊緣系統(tǒng)與內(nèi)臟活動 邊緣系統(tǒng)與感覺功能 邊緣系統(tǒng)與情緒 邊緣系統(tǒng)與睡眠 邊緣系統(tǒng)與運(yùn)動功能,26,邊緣系統(tǒng)功能-內(nèi)臟活動,邊緣系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動的功能。 刺激哺乳動物邊緣系統(tǒng)環(huán)路的后眶回、扣帶回、島葉、顳極梨狀皮層、后海馬皮層等部都可以出現(xiàn)呼吸、心血管和其他內(nèi)臟活動的變化。 邊緣系統(tǒng)的許多部位，還接受內(nèi)臟神經(jīng)傳入的沖動。在正常情況下，這種傳入沖動對于邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動具有重要意義。 邊緣系統(tǒng)內(nèi)的一些神經(jīng)元，本身就是敏感的感受器。這些感受裝置對于調(diào)節(jié)動物的體溫、消化液的分泌以及進(jìn)食活動都有作用。 下丘腦部分有感受溫度變化的神經(jīng)元和感受血液內(nèi)葡萄糖濃度變化的神經(jīng)元。這些神經(jīng)元的活動對于調(diào)節(jié)體溫變化、消化液的分泌量以及進(jìn)食活動都具有十分重要的生理意義。,27,邊緣系統(tǒng)功能-感覺功能,電刺激外周神經(jīng)，可以引起邊緣系統(tǒng)相應(yīng)部位電活動變化。 高等哺乳動物邊緣系統(tǒng)許多部位都接受外周及內(nèi)臟的傳入沖動。這些傳入沖動可能對海馬結(jié)構(gòu)等邊緣系統(tǒng)部分的神經(jīng)元產(chǎn)生調(diào)制性影響，從而影響情緒變化和學(xué)習(xí)與記憶功能。 刺激邊緣系統(tǒng)某些部位可以影響痛閾，甚至可以阻斷感覺信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳遞。,28,邊緣系統(tǒng)功能-睡眠,邊緣系統(tǒng)中的后眶回、副嗅皮層、視前區(qū)以及下丘腦前部統(tǒng)稱基底前腦區(qū) 很早就發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用電流刺激這一區(qū)域時，動物出現(xiàn)睡眠反應(yīng)。 如果損毀基底前腦區(qū)，會導(dǎo)致睡眠失調(diào)。,29,邊緣系統(tǒng)功能-情緒控制,邊緣系統(tǒng)中下丘腦與情緒反應(yīng)較密切。 情緒發(fā)生過程下丘腦具有重要意義，但必須有大腦皮層參與。 臨床研究表明，損傷邊緣系統(tǒng)較為廣泛的區(qū)域之后，病人極易發(fā)怒，在社交場合表現(xiàn)出強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。雙側(cè)下丘腦腹內(nèi)側(cè)核受到腫瘤侵犯之后，病人經(jīng)常出現(xiàn)攻擊性行為。 各種情緒代表區(qū)在邊緣系統(tǒng)內(nèi)部有廣泛的重疊范圍。,30,心主神智,19世紀(jì)以前，一些國家的醫(yī)學(xué)家認(rèn)為心理活動存在于心臟中。中醫(yī)的心主神智就是典型例證。 漢字中用“心”字做部首衍生出的“思”、“想”、“悟”、“怕”、“愉快”等字或詞語均表示思索或情感，就是這種認(rèn)識的反映。 “心”的這些功能與腦邊緣系統(tǒng)有密切關(guān)系,31,邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶,臨床病例證明，病員隔區(qū)損傷之后，便難以用概性的言語表達(dá)事物特征。損傷杏仁核之后，病人的應(yīng)變能力減弱。海馬與乳頭體受到損傷，可以導(dǎo)致一種極為明顯的記憶障礙，即過去經(jīng)驗保持的情況下，近期記憶喪失。 自60年代關(guān)于邊緣系統(tǒng)在學(xué)習(xí)和記憶中的作用有大量的動物實驗研究的文獻(xiàn)報道。 損毀雙側(cè)海馬之后，雖然能使動物建立操作式條件反射,和形成對不同圖形的鑒別反射活動,但要求訓(xùn)練的次數(shù)大大增加。它們更難以建立以時間間隔作為條件刺激的反射活動，也無法培養(yǎng)條件性的延遲反射。 已經(jīng)具有延遲反射活動的動物，如果切除其海馬，延遲反射也不易出現(xiàn)，但是仍舊保存其他條件反射。,32,邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶,海馬受損之后，動物對周圍環(huán)境中新異刺激的朝向反應(yīng)增強(qiáng)。 當(dāng)新異刺激重復(fù)出現(xiàn)時，這種反應(yīng)難以消退。這說明動物的“記憶”能力有損傷。 但是對于已經(jīng)建立的條件反射，在海馬損毀之后并不消失，這說明海馬不是保存過去經(jīng)驗痕跡的部位。很可能在學(xué)習(xí)過程中，各種刺激信息在海馬留下暫時的痕跡，經(jīng)過它的活動，刺激信息進(jìn)入長時記憶。,33,邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶,分子和細(xì)胞水平研究： 在學(xué)習(xí)過程中，動物的邊緣系統(tǒng)中的一些部位核糖核酸的含量增高。 利用放射自顯影技術(shù)證明，在鑒別亮度的條件反射活動過程中，海馬的錐體細(xì)胞、扣帶回神經(jīng)元以及視區(qū)大腦皮層神經(jīng)元內(nèi)的尿嘧啶核苷酸明顯增加，海馬神經(jīng)元的蛋白質(zhì)合成率升高，細(xì)胞內(nèi)核糖體數(shù)目也在訓(xùn)練過程中增加。 神經(jīng)組織學(xué)的研究證明，在學(xué)習(xí)初期海馬結(jié)構(gòu)中突觸的數(shù)量增加，突觸后膜的致密度增大，乙酰膽堿的含量增高，對短時記憶和長時記憶的形成可能都十分重要。,34,邊緣系統(tǒng)功能-運(yùn)動控制,運(yùn)動控制是復(fù)雜的行為。 需要許多步驟，腦邊緣系統(tǒng)、皮層、下丘腦、基底節(jié)和腦干作為一個集成單位進(jìn)行工作。 任何部位的損害都會導(dǎo)致整個系統(tǒng)出現(xiàn)功能紊亂。,35,36,紋狀體受損的表現(xiàn),運(yùn)動減少。 震顫麻痹：震顫、肌張力高、隨意運(yùn)動減少、動作緩慢等，系黑質(zhì)病變后，新紋狀體神經(jīng)元內(nèi)多巴胺減少所引起的。 運(yùn)動過多 舞蹈?。焊鞣N各樣不自主無目的的強(qiáng)制運(yùn)動，肌張力下降。舞蹈病產(chǎn)生的原因尚不清楚，可能與損害紋狀體或底丘腦后，蒼白球失去紋狀體或底丘腦的控制，使蒼白球?qū)顾枨敖堑囊种菩杂绊懺鰪?qiáng)有關(guān)。,37,Beginning of the climb,運(yùn)動控制障礙可以見于正常人,38,From here the pictures don't need any commentary. But if you suffer from vertigo' I would advise you not to look down!,39,Grandpa not affected!,40,41,42,43,44,45,46,47,大部分日常生活活動,只需要較小的肌力、有限的關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）和準(zhǔn)確的控制 活動時的肌肉收縮占最大收縮力的比例越小，運(yùn)動控制能力就越大。 肌力訓(xùn)練是為了增加運(yùn)動控制力 ROM訓(xùn)練是為了增加運(yùn)動控制力 肌力+ROM訓(xùn)練≠運(yùn)動控制力訓(xùn)練 腦邊緣系統(tǒng)的功能需要高度重視,48,人類活動的基本環(huán)節(jié),特定的任務(wù),參加活動的人,活動的環(huán)境,49,,,50,,,,,感知認(rèn)知,邊緣系統(tǒng)-情緒,運(yùn)動,環(huán)境的影響因素,51,腦邊緣系統(tǒng)影響運(yùn)動控制模式,腦邊緣系統(tǒng)的影響 情緒 感覺 動機(jī) 學(xué)習(xí)與記憶 運(yùn)動控制,52,腦功能分層,第一層低腦：由延髓、腦橋和中腦組成，負(fù)責(zé)生存的最根本需要。 第二層中腦：由丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)和小腦組成。這層主要使得我們能夠有意識地感覺和控制身體活動。 第三層新腦：由皮質(zhì)和新皮質(zhì)組成。我們的認(rèn)知功能、思維、推理、策劃和幻想，所有的意識工作，都在這層發(fā)生。,53,行為層次,第一層,第二層,第三層,第三層,第二層,第一層,第二層,第二層,第三層,54,行為層次1,為運(yùn)動或精神活動而必須保持的對內(nèi)/外環(huán)境的警醒狀態(tài)。 腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)通過上行通路分程傳遞至丘腦、邊緣系統(tǒng)和大腦皮層而引發(fā)廣泛的激醒狀態(tài)。,55,行為層次2,基于下丘腦和與之關(guān)系密切的邊緣系統(tǒng)，處理潛意識動力和內(nèi)在本能。 與學(xué)習(xí)和記憶過程一樣，生存導(dǎo)向性動力如饑餓、口渴、溫度調(diào)節(jié)、繁衍以及減少動力所必需的步驟都在這里進(jìn)行加工處理 如果患者總是擔(dān)憂安全，就很難讓他進(jìn)行長時間的認(rèn)知或運(yùn)動程序的學(xué)習(xí)。 因此治療師給患者建立安全感是進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的前提。,56,行為層次3,抽象。僅大腦皮層區(qū)被激活。 該層次對言語或數(shù)量的本質(zhì)進(jìn)行抽象概念化處理。 軀體感覺和額葉運(yùn)動皮層在該層面共同作用，以有意識和程序化的建立運(yùn)動方案。 前額葉區(qū)域可以影響運(yùn)動方案形成，說明邊緣系統(tǒng)對運(yùn)動系統(tǒng)的影響力。,57,行為層次4,個人行為與行為方式、人格和生活方式的社會表現(xiàn)有關(guān)。 同樣，邊緣系統(tǒng)及與額葉的相關(guān)性對此環(huán)節(jié)極其重要。 將治療方式改為以患者為中心，正是體現(xiàn)該層面行為重要性的具體表現(xiàn)。,58,行為層次5,信心或者動機(jī)，可能成為現(xiàn)代自然科學(xué)與未解之謎之間的溝通環(huán)節(jié)。 一些患了晚期疾病的患者因為堅信自己會好轉(zhuǎn)而痊愈。 無論這種信心是來自于宗教的、精神的或自然科學(xué)的例證，都能給行為以動力，而這種動力有很大的邊緣系統(tǒng)參與的成分。,59,動機(jī)(Motivation)的作用,動機(jī)的概念包括動力和滿足感、目標(biāo)引導(dǎo)的行為及激勵機(jī)制。 激發(fā)了動機(jī)的行為與以患者為中心及以家庭為中心的治療模式相聯(lián)系。 Gordon認(rèn)為，康復(fù)治療中最強(qiáng)大的力量就是激發(fā)動機(jī)，顯示邊緣系統(tǒng)的重要性。 反復(fù)強(qiáng)化及獎賞機(jī)制導(dǎo)致不斷學(xué)習(xí)，期望值及行為的改變，工作能力的維持。,60,獎賞的價值,當(dāng)患者做好成功的準(zhǔn)備而治療師不斷增加運(yùn)動任務(wù)的難度時，將會降低正性強(qiáng)化或獎賞作用，使患者減少嘗試的欲望，并降低患者離開臨床環(huán)境后仍擁有真實獨立性的可能。 設(shè)計的患者訓(xùn)練項目要求成功率85%，是為了保障獎賞價值！,61,正性情緒的價值,情感學(xué)習(xí)一旦被反復(fù)強(qiáng)化就很難忘卻 與負(fù)性情緒反應(yīng)密切相關(guān)的運(yùn)動行為可能是非常難以忘記的行為。 慢性疼痛和不適往往是負(fù)性記憶的結(jié)果。 因此，擁有正性情緒或正性強(qiáng)化的運(yùn)動行為，進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，在治療室形成積極的氛圍，至關(guān)重要。,62,長時程記憶的價值,反復(fù)訓(xùn)練或患者渴望成功的任務(wù)（運(yùn)動或認(rèn)知）練習(xí)都將形成長時程記憶 反復(fù)訓(xùn)練及長時程記憶可以對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著療效，并使患者在離開醫(yī)院后仍保持長期的治療效果。 康復(fù)治療目標(biāo)不是在治療室的功能實現(xiàn)，而是使患者重返社會。,63,反復(fù)訓(xùn)練的價值,運(yùn)動控制理論與邊緣系統(tǒng)的研究成果在強(qiáng)化機(jī)制上是重疊的。 讓患者在多種允許糾錯的環(huán)境背景中不斷進(jìn)行內(nèi)在反饋過程，將導(dǎo)致更多的記憶保留。 如果沒有反復(fù)練習(xí)或缺乏學(xué)習(xí)欲望，運(yùn)動學(xué)習(xí)的成功機(jī)會將很小甚至不存在。,64,舉例,一輛新車，油箱里已注入足夠汽油，引擎機(jī)械裝置擁有所有線路和聯(lián)鎖部分，但如果沒有啟動系統(tǒng)的機(jī)械裝置，這個引擎不會被發(fā)動。 基底核對大腦的作用 但是，如果沒有開動汽車的愿望，即使有發(fā)動機(jī)也不能激活馬達(dá)系統(tǒng)。 邊緣系統(tǒng)對大腦的作用 汽車的環(huán)境適應(yīng)及自我調(diào)節(jié)能力 邊緣系統(tǒng)和小腦的功能,65,邊緣系統(tǒng)與治療環(huán)境的關(guān)系,邊緣系統(tǒng)的復(fù)雜性及對運(yùn)動控制和皮層結(jié)構(gòu)的聯(lián)合影響是巨大的，治療師在處理患者運(yùn)動控制或認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙時必須懂得邊緣系統(tǒng)是如何對行為應(yīng)答產(chǎn)生作用。 對這些知識的了解，將有助于治療師對臨床治療環(huán)境進(jìn)行改造。,66,訓(xùn)練技巧,在目標(biāo)導(dǎo)向性行為中采用程序性運(yùn)動可能提升運(yùn)動技巧。 治療師必須確認(rèn)患者注意力是放在目標(biāo)任務(wù)上，而不是運(yùn)動本身的分解動作上。 如果缺乏有關(guān)目標(biāo)導(dǎo)向性活動的結(jié)局、反饋及需求的相關(guān)知識，那么學(xué)習(xí)只能靠反復(fù)死記硬背而沒有分析，難以形成有意義的知識或有效的運(yùn)動記憶。 認(rèn)知或邊緣系統(tǒng)功能障礙的兒童可以通過反復(fù)訓(xùn)練來學(xué)習(xí)基本運(yùn)動技能，但將該運(yùn)動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)移至其它背景的意識和能力都不高。,67,目標(biāo)導(dǎo)向的作用,Schmidt提議，應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)導(dǎo)向性活動設(shè)計治療程序，以便從運(yùn)動系統(tǒng)中誘導(dǎo)出高水平功能，并能夠進(jìn)行目的性學(xué)習(xí)。 這個過程存在強(qiáng)烈的情緒背景。 目標(biāo)導(dǎo)向性活動通過將患者置于一種強(qiáng)制形成“適宜策略”的情境，指導(dǎo)患者分析環(huán)境需求。 目標(biāo)導(dǎo)向性活動應(yīng)當(dāng)是功能性的，包括動機(jī)、深遠(yuǎn)的意義及有選擇的專注力。 功能再訓(xùn)練及本體感覺再訓(xùn)練都在干預(yù)中采用了上述觀念。,68,特殊技術(shù)的作用,治療中可以將特殊技術(shù)，如本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）、Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)摻入到目標(biāo)導(dǎo)向性活動中，以使患者獲得長久的功能，并允許患者進(jìn)行自我修正。,69,患者主動參與的價值,患者對學(xué)過的技能深入了解，將會更好地調(diào)整這些技能以滿足不同環(huán)境及要求的需求，并采用應(yīng)答反饋來引導(dǎo)調(diào)整過程。 上述信息被用來設(shè)計需求導(dǎo)向性的訓(xùn)練動作或程序，并激發(fā)患者有意識、有目的的學(xué)習(xí)欲望。 因此，關(guān)鍵在于了解患者的特定目標(biāo)，只有在與那些有要求、有愿望并參與到康復(fù)結(jié)局設(shè)計的患者進(jìn)行溝通后才能獲得。,70,舉例,有一位患者不想工作，但是治療師和藹可親地告訴患者能讓他站起來走路、重返工作崗位，有可能使患者產(chǎn)生抵觸情緒，并降低康復(fù)欲望。 而在了解患者的康復(fù)目的后才知道，他每天情緒高漲地到治療室進(jìn)行步行訓(xùn)練，只是為了到山林里看鳥而不是重新走回辦公室。,71,治療師的價值,由于邊緣系統(tǒng)與運(yùn)動系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，治療師對患者情緒狀態(tài)的感受可能是了解患者治療過程中運(yùn)動應(yīng)答的關(guān)鍵因素。患者感覺安全就會放松，不會帶著強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)參與學(xué)習(xí)。 現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境強(qiáng)調(diào)患者主動運(yùn)動及自行修正運(yùn)動程序，許多治療師認(rèn)為他們不需要也不應(yīng)當(dāng)與患者接觸。,72,接觸和非接觸的價值,治療師通過言語而非身體的接觸來糾正患者的運(yùn)動，是聽覺系統(tǒng)取代本體感覺系統(tǒng)的外部反饋過程。 聲音與身體接觸一樣，可以安撫患者并給予信心；但語言不能替代有力的接觸給身體及情緒帶來的信賴感和安全感。 治療師及患者之間的緊密聯(lián)系和信任往往是通過接觸而不是語言交流產(chǎn)生的。,73,信任是治療成功的關(guān)鍵因素,治療師通過自己的行動贏得患者的信任。 信任也來自于治療師承認(rèn)患者存在生活能力受限問題，并對日常生活活動有情緒和運(yùn)動方面產(chǎn)生影響。 誠實和事實產(chǎn)生信任。如果治療師告訴患者不會對他造成傷害，但持續(xù)在無痛范圍之外活動關(guān)節(jié)，這種不誠實也不是事實的行為就不能使患者產(chǎn)生信任感。當(dāng)患者用言語或軀體反應(yīng)如愁眉苦臉顯示疼痛時立即停止康復(fù)動作就可以獲得患者的信任。因此需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)盡量減少或避免疼痛。,74,治療技術(shù)的價值,治療師除了要能體會患者的痛苦，還應(yīng)當(dāng)采取各種治療技術(shù)盡可能地緩解疼痛。 這些技術(shù)包括手法調(diào)整生物力線及關(guān)節(jié)活動，活動肌筋膜使纖維滑動，以及在運(yùn)動程序下進(jìn)行拉伸和壓迫等關(guān)節(jié)活動。 一旦治療師獲得患者的信任，就能自如移動患者而不引起抵抗，不會使患者產(chǎn)生恐懼或自我保護(hù)的念頭。此時對患者進(jìn)行評估或干預(yù)更能始終如一地反映患者運(yùn)動受限或運(yùn)動障礙的情況。,75,治療師還必須要有足夠的自信,如果治療師對自己的治療技能產(chǎn)生懷疑，動作就會變形、走樣，對患者的傳入沖動就會發(fā)生改變，進(jìn)而改變患者的運(yùn)動輸出和期望的運(yùn)動應(yīng)答。 與信任關(guān)系密切的概念是責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員對自己的行為承擔(dān)責(zé)任是顯而易見的，并把責(zé)任作為職業(yè)角色的一部分來接受。承認(rèn)并允許患者有對自我運(yùn)動環(huán)境承擔(dān)責(zé)任的權(quán)利也是建立成功的臨床環(huán)境及使患者具有獨立人格的關(guān)鍵因素。,76,通向運(yùn)動控制之路,進(jìn)行運(yùn)動分析 設(shè)定單個動作訓(xùn)練 進(jìn)行被動和助力運(yùn)動訓(xùn)練 反復(fù)進(jìn)行靶運(yùn)動訓(xùn)練 逐步實現(xiàn)神經(jīng)功能重塑 降低輔助程度 增加隨意運(yùn)動 向模式化運(yùn)動發(fā)展,77,通向運(yùn)動控制之路,分析運(yùn)動控制障礙的原因 提供理想的治療環(huán)境 針對薄弱環(huán)節(jié)制定訓(xùn)練方案 由分解到綜合運(yùn)動 制造理想化的運(yùn)動模式 反復(fù)訓(xùn)練，實現(xiàn)控制,78,謝謝,79,