糖尿病規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)人員篇 ppt課件
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糖尿病規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),1,,糖尿病知識培訓(xùn)學(xué)校授課目錄,第一講 糖尿病的流行情況及診療現(xiàn)狀 第二講 糖尿病治療的診斷和分型 第三講 糖尿病的接診流程以及達(dá)標(biāo)治療 第四講 糖尿病的飲食治療 第五講 糖尿病的運(yùn)動治療 第六講 糖尿病的監(jiān)測和自我管理,2,一,糖尿病發(fā)病的流行情況 糖尿病是全球流行的慢性非傳染性疾病。 據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2013年公布的數(shù)據(jù)顯示:全球糖尿病人數(shù)達(dá)3.82億。糖尿病已成為嚴(yán)重危害人類健康的世界公共衛(wèi)生難題。中國的糖尿病患病率近年來呈快速上升的趨勢,從1994年的2.28%上升到2002年的4.5%,2007年至2008年的調(diào)查顯示,中國20歲以上人群總體糖尿病患病率已達(dá)9.7%,由此推算全國糖尿病人數(shù)為9420萬;躍居全球糖尿病人數(shù)最多的國家。2015年公布的數(shù)據(jù),全國糖尿病調(diào)查18歲以上成人患病率再次增加到11.6%。,,第一講 糖尿病的流行情況及診療現(xiàn)狀,3,二,糖尿病的危害及國內(nèi)治療現(xiàn)狀 一)糖尿病劇增,危害巨大 1、糖尿病是以高血糖為主要標(biāo)志的代謝紊亂綜合征,引起體內(nèi)的代謝平衡失調(diào),進(jìn)而引起高血脂、高血粘度、高血壓、高血漿滲透壓等可引起視物模糊,頭痛、頭昏、肢體麻木、疲倦、乏力等。 2、急性并發(fā)癥 1)糖尿病酮癥酸中毒 2)高滲性非酮癥昏迷 3)低血糖,4,3、慢性并發(fā)癥 1)大血管病變:心血管?。ü谛牟?、心絞痛及心肌梗塞),腦血管病(出血性,缺血性占大多數(shù)),糖尿病足。 2)微血管病變:眼底病變,白內(nèi)障,青光眼可導(dǎo)致失眠;腎臟病變可導(dǎo)致腎功能衰竭,尿毒癥,需要做腎透析或腎移植。 3)慢性性功能障礙。,5,4)神經(jīng)病變:周圍神經(jīng)炎,感覺降低,麻木疼痛,運(yùn)動功能障礙,麻痹,運(yùn)動失調(diào)等。 5)消化道病變:胃輕癱,腸功能紊亂,慢性腸炎。 6)腫瘤的住院病人中糖尿病發(fā)病率高達(dá)7%~10%左右。 7)其他還有骨關(guān)節(jié)病變及皮膚病變。,6,4、巨大的資金和資源浪費(fèi): 1)據(jù)上海糖尿病經(jīng)濟(jì)會議測算,重型糖尿病平均費(fèi)用1.5~1.8萬/年,一般患者平均3000~5000元/年;合肥地區(qū)糖尿病門診醫(yī)保費(fèi)用為3600元/年,而腎透析年均6~7萬元/人,還不包括個(gè)人家庭支出。,7,2)國內(nèi)糖尿病治療現(xiàn)狀分析: 由于國內(nèi)缺少大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究,各地未按指南進(jìn)行規(guī)范化治療,導(dǎo)致中國糖尿病血糖控制率低,據(jù)301醫(yī)院潘長玉教授等對全國26個(gè)大中城市181所三級以上醫(yī)院問卷調(diào)查:糖尿病治療達(dá)標(biāo)率僅有26%,高于74%的病人治療未達(dá)標(biāo):空腹血糖8mmol/L,飯后兩小時(shí)≥11.5mmol/L,糖化血紅蛋白平均為7.9%。以上是全國26個(gè)大中城市181所三級以上醫(yī)院問卷調(diào)查的結(jié)果;在社區(qū).、家庭.二級以下醫(yī)院達(dá)標(biāo)率更低。,8,1、回顧歷史,1999年IDF提出了“糖尿病的代價(jià)”做為世界糖尿病日的宣傳口號,在1999年IDF亞太區(qū)糖尿病會議上專家們預(yù)測到2025年中國糖尿病人將達(dá)5000萬人,專家們預(yù)計(jì)21世紀(jì)將是糖尿病世紀(jì);到了2006年12月聯(lián)合國大會正式將每年11月14日定為糖尿病聯(lián)合國日;1995~1996年全國12省市糖尿病患者病情基礎(chǔ)調(diào)查,全國平均患病率為3.2%,全國已有糖尿病人3000萬,而到了2008年中國糖尿病的患者率已達(dá)9.7%,估計(jì)全國糖尿病人有9420多萬人.12年時(shí)間糖尿病人數(shù)翻了2倍。,9,2、 專家分析阻礙中國糖尿病治療達(dá)標(biāo)的原因有以下幾個(gè)方面: 1)許多患者害怕糖尿病堅(jiān)持長期用藥會損害肝,腎等臟器,而不愿用藥;單純的控制飲食而不能達(dá)標(biāo)。2)傳統(tǒng)藥物缺陷:如預(yù)混胰島素導(dǎo)致低血糖,尤其在早餐前,睡前容易發(fā)生,特別60歲以上老人高達(dá)30%易產(chǎn)生低血糖,預(yù)混胰島素固定比例,無法進(jìn)行個(gè)體化,早餐后高血糖得不到控制。3)治療方案制定的混亂:在空腹血糖與餐后血糖控制,誰先,誰后上,胰島素和聯(lián)合使用口服藥物問題上分歧導(dǎo)致治療方案陳舊無序。,10,4)二級以下醫(yī)院無糖尿病???,更缺少糖尿病??漆t(yī)生,非糖尿病??漆t(yī)生對于糖尿病防治指南不知曉,對于糖尿病治療達(dá)標(biāo)意義和內(nèi)容認(rèn)識不足。5)糖尿病患者缺少糖尿病診治知識,特別是對于強(qiáng)化治療的重要性和好處認(rèn)識不足,對于使用胰島素有恐慌等,更不知糖尿病的達(dá)標(biāo)意義是什么。,11,,,第二講 中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類,1,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L; 2)OGTT試驗(yàn)餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L ; 3)有高血糖的癥狀或高血糖危象,且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L; 4)糖化血紅蛋白6.5%,在ADA已實(shí)施,但在中國目前暫未實(shí)行此標(biāo)準(zhǔn)。中國目前糖化血紅蛋白定為7.0%。,12,2,糖尿病的分類 1)1型糖尿?。簽樽陨砻庖哒系K導(dǎo)致的糖尿病,胰島素分泌絕對不足,必須依賴外源胰島素注射。 2) 2型糖尿?。杭s占95%~97%的比例,胰島素分泌不足或/胰島素抵抗同時(shí)存在。 3) 妊娠糖尿病。 4)特殊類型糖尿病,病例比例數(shù)較少。,13,一、遵從CDS糖尿病防治指南。 2007年ADA在亞太地區(qū)糖尿病防治學(xué)術(shù)會議上提出的糖尿病防治指南得到與會各國專家的認(rèn)同,中國CDS也對中國的糖尿病治療提出了規(guī)范指導(dǎo)應(yīng)用意見。 第一步:糖尿病防治指南首次提出糖尿病治療生活方式加口服降糖藥,以往對發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)首先要求飲食控制和加強(qiáng)運(yùn)動,2005年指南提出,確診糖尿病首先進(jìn)行生活方式干預(yù),如不能很好控制血糖才開始使用口服降糖藥,2年的實(shí)踐證明,多數(shù)人生活方式干預(yù)不能控制血糖,故2007年會議做了修改,糖尿病一經(jīng)確診,在生活方式干預(yù)(減輕體重、加強(qiáng)運(yùn)動、控制飲食)的同時(shí)就開始使用口服藥物如二甲雙胍。,,第三講 糖尿病治療流程的規(guī)范化,14,第二步:增加第二種藥物 1)如果第一步方案治療2~3個(gè)月,血糖仍未達(dá)標(biāo),可增加第二種藥物:磺脲類或噻唑烷二酮類(TZD)。 2)如果Hbaic8.5%就應(yīng)選擇加用基礎(chǔ)胰島素: ①長效胰島素(甘精胰島素)或②中效胰島素(NPN),晚間注射一次。起始劑量為0.2u/kg體重或根據(jù)血糖水平調(diào)整用量,每3~5天調(diào)整一次。第三步:進(jìn)一步調(diào)整治療方案。 如經(jīng)過第二步治療2~3個(gè)月,血糖仍未達(dá)標(biāo),就要進(jìn)入第三步調(diào)整方案:指南推薦強(qiáng)化胰島素治療;,15,強(qiáng)化胰島素治療方案:有4種 1)基礎(chǔ)胰島素+追加方案:①基礎(chǔ)胰島素即為睡前中效/長效胰島素,起始劑量為0.2u/kg,根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整。②追加方案:即為不同餐 (早、中、晚)加用短效或速效胰島素,首次開始劑量為4個(gè)單位,根據(jù)不同餐前血糖水平調(diào)整不同餐前胰島素劑量每3~5天一次,根據(jù)血糖水平每次調(diào)整為1~4個(gè)單位,直到血糖達(dá)標(biāo)。 2)三餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素為日常常用的胰島素強(qiáng)化治療方案:即:三餐 (短效)+睡前(中效/長效胰島素)。根據(jù)三餐前及睡前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量,每3~5天調(diào)整一次,根據(jù)血糖水平,每次調(diào)整劑量為1~4個(gè)單位。直到血糖達(dá)標(biāo)。,16,3)每日3次預(yù)混胰島素治療:根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素強(qiáng)化劑量調(diào)整。每3~5天調(diào)整一次,每次不超過2個(gè)單位,直到血糖達(dá)標(biāo)。 4)胰島素泵是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式: 胰島素泵是一種胰島素強(qiáng)化治療的形式,經(jīng)持續(xù)皮下輸注胰島素(cs11)給入胰島素,在體內(nèi)的藥代動力學(xué)特性更接近生理性胰島素分泌模式。 CS11的主要適用人群:1型糖尿病患者,計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的糖尿病患者,需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。,17,二,2型糖尿病的綜合治療 糖尿病是以機(jī)體血糖升高為特征的代謝紊亂綜合癥,患者多數(shù)同時(shí)合并有高血壓、高血脂、高血粘度及肥胖等,規(guī)范化治療糖尿病除了控制血糖達(dá)標(biāo)以外,還應(yīng)針對高血壓、高血脂、高血粘度及肥胖等進(jìn)行綜合治療。 1、糖尿病的血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):1)血糖:?空腹血糖為3.9~7.2mmol/L;?餐后2h血糖為<10mmol/L;2)糖化血紅蛋白(HbA1c):6.5%~7.0% 2.降壓達(dá)標(biāo)治療: 首選藥物為ACE1或ARB,盡量避免使用利尿劑和β-受體阻滯劑;中~重度高血壓,聯(lián)合用藥時(shí)可用ACE1或ARB﹢CCB;使血壓達(dá)標(biāo)為130/80mmHg,如有腎損害則應(yīng)為120/80mmHg。盡量維持在110~130/70~80mmHg;避免長時(shí)間110/70mmHg水平,防止血壓過低,導(dǎo)致大腦供血不足和心肌缺血。,18,3、調(diào)脂治療:降低低密度脂蛋白以膽固醇為首要目標(biāo)。 1)糖尿病已患心血管病的糖尿病患者,都應(yīng)該使用他汀類調(diào)脂藥,LDL-C應(yīng)降至2.07mmol/L為好。 2)顯示心血管病的年齡在40歲以上者,如果TCH-C4.5mmol/L或LDL-C≥2.5mmol/L時(shí),都應(yīng)使用調(diào)脂藥物他汀類降脂藥使LDL-C降至4.5mmol/L,可先服用貝特類降脂藥:①非洛貝特0.1g,2-3次/日,②力平脂0.2g,1次/日。,19,5)調(diào)脂治療用時(shí)為避免他汀類藥物對肝、腎及肌肉損害可加用抗氧化劑硒酵母膠囊或片劑,每次100ug,2次/日。 4、抗凝治療:降低血糖粘稠度1) 2型糖尿病者合并有高粘稠血癥,患者常有血粘度升高,可引發(fā)眩暈,可服用血塞通(1-2粒,3次/日)或蚓激酶膠囊(2粒,3次/日)。2) 2型糖尿病還可以合并有血小板功能亢進(jìn),血栓素增高時(shí)可服用阿斯匹林腸溶片或氯吡格雷片。3)飲水:少量多飲,注:每日不少于2000ml水。 5、減肥,控制體重:正常體質(zhì)指數(shù):體重(kg)/身高(米)2為18~24。 6、糖尿病并發(fā)癥的處置:根據(jù)病情情況,針對性治療是必須的,防止并發(fā)癥發(fā)展為嚴(yán)重的急、重癥。,20,隨著人們生活水平提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,特別是肉類的食品及各種副食品的增加,運(yùn)動量的減少,糖尿病人的發(fā)病率呈爆發(fā)式增長,治療糖尿病的藥物品種也是不斷的研發(fā),投放市場。但是國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明,治療糖尿病的基礎(chǔ)還是要從飲食治療和加強(qiáng)運(yùn)動做起。在我們的接診病人中有80%以上病人不知道如何制定飲食計(jì)劃,為此我們根據(jù)《中國2型糖尿病的防治指南》為糖尿病人制訂科學(xué)的飲食計(jì)劃:,,第四講 糖尿病的飲食治療,21,一、理想體質(zhì)指數(shù)的計(jì)算:1、方法1:理想體重(kg)=身高(cm)-105,在此范圍±10%以內(nèi)均屬正常范圍,此范圍+20%為肥胖。2、方法2:BMI:18.5-23.9為正常,(此法:體重/身高(米2)24屬于超重,≥28屬于肥胖。二、根據(jù)理想體重和參與勞動的情況并可計(jì)算出每日需要從食物中攝入的總熱量,總熱量=理想體重x每公斤體重需要的熱量,以下圖表為計(jì)算法,圖1:,22,案例:一個(gè)體重正常的教師,身高1.65米。體重65公斤。一日所需熱量=35*65=1975千卡熱量。,23,三、三大營養(yǎng)素的分配:碳水化合物(糖),蛋白質(zhì),脂肪 1、圖2:每日三大營養(yǎng)物質(zhì)供熱的分比,24,2、三大營養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量: 1克碳水化合物=4千卡熱量 1克蛋白質(zhì)=4千卡熱量 1克脂肪=9千卡熱量 1克酒精=7千卡熱量3、復(fù)合進(jìn)食三大營養(yǎng)素的量: 以張女士為例,略為肥胖,體重為60kg,身高155cm,身份教師。 所需熱量:30x60=1800千卡熱量: 1)、碳水化合物占50%-60%,即為1800x(50-60%)=900-1080千卡; (900-1080)÷4=(225-270克)÷50=4-5.5兩(主食) 2)、蛋白質(zhì)占10-15%,即為1800x(15-20%)=270-360千卡 (270-360)÷4=(68-90克)÷50=1.5-1.8兩(副食) 一個(gè)雞蛋白,一杯奶,一兩魚蝦或豆?jié){; 3)、脂肪占30%,即1800x30%=540千卡 540÷9=60克÷50=1.2兩(肉類加油脂)。,25,四、糖尿病人飲食估算法: 一)略估計(jì): (1)、主食:根據(jù)體力活動量來確定,每日至少三餐。圖3:主食攝取量估算表,26,(2)副食:,27,二)、略估法(二),1.普通膳食者:適用于體重大致正常,一般狀況較好的患者。每日主食4-5兩。輕體力活動者5兩,中體力活動者6兩,消瘦或重體力活動者7-8兩,動物性蛋白質(zhì)2-4兩,油1-2勺(1勺=10克)蔬菜1-1.5斤。 2.低熱量膳食者:適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上,同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉。 3.高蛋白膳食者:適用于兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病患者。,28,三)、簡易的一日三餐飲食為 1)早餐 雞蛋一只,牛奶一杯,雜糧面餅一只(二兩)或者一只饅頭(一兩) 2)中餐 米飯2兩,瘦肉和魚、蝦二兩,蔬菜300克。飯后蘋果半個(gè),香蕉半根或黃瓜半根。 3)晚餐 雜糧2兩蔬菜300克,29,運(yùn)動可以消耗脂肪,運(yùn)動可以提高胰島素敏感性,對于糖尿病人來說,合理的運(yùn)動對糖尿病患者來說是必需的。 目前認(rèn)為低強(qiáng)度,低沖擊性,時(shí)間持續(xù)的運(yùn)動項(xiàng)目較好,如散步、慢跑和游泳,爬樓梯,爬山,劃船,打乒乓球等也是很好的運(yùn)動方式,運(yùn)動量安排根據(jù)各人情況而定。對老年人而言,散步或其他低強(qiáng)度的運(yùn)動較好。,,第四講 糖尿病的運(yùn)動治療,30,1、運(yùn)動的適應(yīng)癥:1)病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病病人;2)體重超重的2型糖尿病病人;3)穩(wěn)定的1型糖尿病病人;4)穩(wěn)定的妊娠糖尿病病人。,31,2、運(yùn)動治療的禁忌癥1)合并各種急性感染; 2)酮癥或酮癥酸中毒;3)嚴(yán)重糖尿病腎??; 4)嚴(yán)重的眼底病變;5)嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變; 6)糖尿病足;7)新近發(fā)生的血栓; 8)伴有心功能不全、心律失常;9)頻繁發(fā)生的腦供血不足; 10)頻發(fā)低血糖。,32,3、運(yùn)動中的注意事項(xiàng): 1)運(yùn)動中注意心率變化及感覺,如輕微喘息,出汗等,應(yīng)控制運(yùn)動強(qiáng)度。2)若出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、胸悶、憋氣、出虛汗,以及腿疼等不適時(shí),應(yīng)該立即停止運(yùn)動,原地休息,若休息后不能緩解,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。3)運(yùn)動時(shí)多注意補(bǔ)充一些水份,喝一些白開水,以補(bǔ)充汗液蒸發(fā),運(yùn)動結(jié)束時(shí),做5-10分鐘正常的恢復(fù)運(yùn)動,逐漸使心率降低到運(yùn)動前水平。,33,4)糖尿病患者不能空腹去做運(yùn)動,防止低血糖,一般是在進(jìn)食1小時(shí)后運(yùn)動較好。 5)每次運(yùn)動持續(xù)時(shí)間應(yīng)保持在30-60分鐘,包括運(yùn)動前的準(zhǔn)備和運(yùn)動后恢復(fù)整理的運(yùn)動。只有運(yùn)動堅(jiān)持30分鐘以上才起作用。 6)運(yùn)動后仔細(xì)檢查雙腳,發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡、感染等及時(shí)找糖尿病??漆t(yī)生就診。,34,一、建立糖尿病病人檔案:(醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理) 1、初診糖尿病患者要詳細(xì)詢問糖尿病病情,是否存在糖尿病并發(fā)癥和糖尿病家族史。對已經(jīng)診斷的糖尿病患者,復(fù)習(xí)以往的診療方案和血糖控制情況。 2、接下來要進(jìn)行以下檢查: (1)體格檢查包括身高,體重,計(jì)算體重指數(shù)(BMI),腰圍,血壓和足背動脈搏動; (2)檢查:FBs,PG2h,HbAic,Tch,TG,HDL-C ,LDL-C;尿RT;及肝、腎功能等;,,第六講 糖尿病的管理,35,(3)特殊檢查:眼底檢查、心電圖、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,條件具備應(yīng)檢測尿微量的蛋白和尿肌酐,頸動脈或下肢動脈血管彩超糖尿病患者姓名_性別_年齡_病史_ 日期_,36,37,二、糖尿病自我管理:(患者個(gè)人管理) 糖尿病患者一定要在??漆t(yī)院和社區(qū)??漆t(yī)生的共同管理下,認(rèn)真做好自我管理,自我管理的目標(biāo)要求血糖達(dá)標(biāo),血壓達(dá)標(biāo),血脂達(dá)標(biāo),體重達(dá)標(biāo),以及并發(fā)癥的監(jiān)控。 1、血糖達(dá)標(biāo):FBs≤7.0mmol/L,PG2h≤10 mmol/L。 糖測方法: (1)四點(diǎn)法: ①三餐前+睡前;②三餐后2h+空腹; (2)五點(diǎn)法: 空腹+三餐后2h+睡前; (3)七點(diǎn)法: 三餐前+三餐后2h+睡前; (4)為防止夜間低血糖 必要時(shí)做夜間凌晨3時(shí)的血糖。 患者自己擁有一臺血糖儀,學(xué)會自測并記錄在本上。,38,2、血壓達(dá)標(biāo):糖尿病患者血壓控制在130/80比較理想。大約有34-75%的糖尿病患者會合并高血壓,所以糖尿病人必需學(xué)會定期測試血壓。 每周測試一天的血壓,上下午各一次,并做好記錄。若不能達(dá)標(biāo)應(yīng)到專科門診就診,??平o予降壓藥的調(diào)整,力爭3個(gè)月控制達(dá)標(biāo)。 3、血脂達(dá)標(biāo): (1)膽固醇為3.5-5.2mmol/L; (2)甘油血脂為〈1.7mmol/L; (3)低密度脂蛋白〈2.6mmol/L; (4)高密度脂蛋白 :男性〉1.05mmol/L,女性〉1.3mmol/L。 3-6個(gè)月復(fù)查一次,如不能達(dá)標(biāo),應(yīng)定期到??崎T診就診,專科醫(yī)生給予合理調(diào)整用藥,力爭3個(gè)月達(dá)標(biāo)。,39,4、體重達(dá)標(biāo):(1)正常體重=(身高-105)土10%;(2)體重指數(shù)應(yīng)保持在18.5-24;(3)腰圍指數(shù)男性ㄑ0.9,女性ㄑ0.8。 5、三個(gè)月抽查一次糖化血紅蛋白,達(dá)標(biāo)ㄑ6.5-7.0。如不達(dá)標(biāo),要在??漆t(yī)生指導(dǎo)下,合理調(diào)整治療方案;如已達(dá)標(biāo),每半年檢查一次。 6、注意有無并發(fā)癥發(fā)生: (1)眼睛視力減退,要到眼科檢查有無白內(nèi)障,眼底變化。 (2)如有肢體麻木,走路時(shí)間不能過長,或間歇性跛行要檢查下肢動脈血管彩超或下肢肌電圖。 (3)經(jīng)常頭昏、頭暈,要做頸動脈、椎動脈彩超;必要時(shí)需做顱腦CT或核磁共振。,40,,,,,謝謝 大家,41,- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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