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嗜鉻細(xì)胞瘤病人的護(hù)理 病情簡(jiǎn)介病因病理臨床表現(xiàn)功能性健康型態(tài)治療及用藥指導(dǎo)心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)一般護(hù)理手術(shù)護(hù)理健康指導(dǎo) 2 病情簡(jiǎn)介 基本資料 現(xiàn)病史 既往史 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 輔助檢查 3 病因 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織 這種瘤持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂 早期可治愈 男性多于女性 20 50歲多見(jiàn) 多良性 惡性者占10 與大部分腫瘤一樣 散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的病因仍不清楚 家族型嗜鉻細(xì)胞瘤則與遺傳有關(guān) 4 病理 嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者約占80 90 大多為單側(cè)性 少數(shù)為雙側(cè)性或一側(cè)腎上腺瘤與另一側(cè)腎上腺外瘤并存 多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤較多見(jiàn)于兒童和家族性患者 多認(rèn)為是常染色體顯性遺傳 嗜鉻細(xì)胞瘤大多為良性 包膜多較完整 表面光滑 棕紅色 切面呈顆粒狀 瘤中有囊樣變及出血 細(xì)胞為多邊形及菱形 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤占10 惡性腫瘤的診斷為包膜浸潤(rùn) 血管內(nèi)有癌栓 或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5 臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)差異甚大 從毫無(wú)任何癥狀和體征至突然發(fā)生心衰 腦出血或惡性高血壓等表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)主要是由于腫瘤陣發(fā)性或持續(xù)性釋放大量?jī)翰璺影酚谘?作用于腎上腺能受體 出現(xiàn)以心血管癥狀為主的癥狀和體征 6 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓為本病主要和特征性表現(xiàn) 發(fā)生率超過(guò)90 可呈間歇性或持續(xù)性 約各占一半 典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作 常表現(xiàn)為血壓突然升高 可達(dá)200 300 130 180mmHg 伴劇烈頭痛 常呈猛烈的敲打性 全身大汗淋漓 心悸 心動(dòng)過(guò)速 心律失常 心前區(qū)及上腹部緊迫感 疼痛感 焦慮 恐懼或有瀕臨死亡之感 皮膚蒼白 惡心 嘔吐 腹痛或胸痛 視力模糊 復(fù)視 嚴(yán)重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外 7 發(fā)作終止后 可出現(xiàn)面部及全身皮膚潮紅 發(fā)熱 流延 瞳孔縮小等迷走神經(jīng)興奮癥狀并可有尿量增多 少數(shù)患者 多為兒童或青少年 可表現(xiàn)為病情發(fā)展迅速 呈急進(jìn)型惡性高血壓 眼底損害嚴(yán)重 短期內(nèi)可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮以及失明 可發(fā)生氮質(zhì)血癥 心力衰竭 高血壓腦病 8 低血壓 休克本病可發(fā)生低血壓甚至休克 或高血壓和低血壓交替出現(xiàn) 血壓的升高 正常甚至降低 心率和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的改變 可能與腫瘤釋放的縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì) 有效血容量的改變 受體下調(diào)等綜合因素所造成 心臟表現(xiàn)大量?jī)翰璺影房芍聝翰璺影沸孕呐K病 可出現(xiàn)心律不齊 如過(guò)早搏動(dòng) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 心室纖顫 部分病例可致心肌退行性變 壞死 言行改變等心肌損害而發(fā)生心力衰竭 長(zhǎng)期 持續(xù)的高血壓可致左心肥厚 心臟擴(kuò)大 心力衰竭 9 代謝紊亂 基礎(chǔ)代謝率增高高水平的腎上腺素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)而使耗氧量增加 基礎(chǔ)代謝率增高可致發(fā)熱 消瘦 糖代謝紊亂肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量降低 肝糖異生增加 血糖升高及尿糖 脂代謝紊亂大量?jī)翰璺影房杉铀僦痉纸?使血游離脂肪酸增高而致高脂血癥 電解質(zhì)紊亂少數(shù)病例可因大量?jī)翰璺影?促使血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素和醛固酮分泌增加 排鉀過(guò)多而出現(xiàn)低鉀血癥 10 其他臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)可表現(xiàn)為腸壞死 出血或穿孔 泌尿系統(tǒng)病情重而持久者可致腎功能衰退 血液系統(tǒng)在大量腎上腺素的作用下 血細(xì)胞發(fā)生重新分布 使外周血中白細(xì)胞增多 有時(shí)紅細(xì)胞也可增多 11 功能性健康型態(tài) 健康感知 健康管理型態(tài) 營(yíng)養(yǎng) 代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)型態(tài) 睡眠 休息型態(tài) 認(rèn)知 感知型態(tài) 自我感知 自我概念型態(tài) 12 角色 關(guān)系型態(tài) 性 生殖型態(tài) 應(yīng)對(duì) 應(yīng)激耐受型態(tài) 價(jià)值 信仰型態(tài) 13 治療及用藥 藥物治療 大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性 手術(shù)切除可以得到根治 不能耐受手術(shù)才長(zhǎng)期應(yīng)用內(nèi)科藥物治療 手術(shù)前應(yīng)采用a受體阻滯劑使血壓下降 減輕心臟負(fù)擔(dān) 手術(shù)治療 切除嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性 在接觸腫瘤時(shí) 可出現(xiàn)急驟血壓升高和心律失常 嗜鉻細(xì)胞瘤切除后 血壓多能恢復(fù)正常 但在手術(shù)后第1周 血壓仍可偏高 同時(shí)尿 血兒茶酚胺也可偏高 因此在手術(shù)后1個(gè)月左右 根據(jù)血壓狀態(tài)和血 尿兒茶酚胺 方能更準(zhǔn)確地判斷治療效果 小部分患者手術(shù)后仍有高血壓 可能因合并原發(fā)性高血壓 或兒茶酚胺長(zhǎng)期增多損傷血管所致 14 并發(fā)癥的治療 當(dāng)病人發(fā)生高血壓危象時(shí) 應(yīng)立即予以搶救 主要措施有 吸氧 立即給予酚妥拉明靜脈滴注 同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓變化 有心律失常 心力衰竭者應(yīng)作相應(yīng)處理 15 哌唑嗪 密切觀察病情 嚴(yán)格三查七對(duì) 送服到口 向病人講解藥物用法 每日早晚各一次 用藥前測(cè)量血壓 脈搏 并注意體位及循環(huán)末梢變化 應(yīng)向患者說(shuō)明此類藥物的副作用 有面色潮紅 出汗 血壓升高 頭暈 還會(huì)有鼻塞感 告知病人不是感冒癥狀 服藥后告訴病人應(yīng)臥床休息不要隨意走動(dòng) 使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時(shí) 宜向病人說(shuō)明 從坐為起立或從平臥位起立時(shí) 動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢 特別是夜間起床小便時(shí)更要注意 以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外 16 硝苯地平 屬于鈣拮抗劑 主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈降低血壓 此類藥物分為短效 如心痛定 中效 如尼群地平 長(zhǎng)效 如氨氯地平 左旋氨氯地平即施慧達(dá) 目前認(rèn)為短效鈣拮抗劑不宜多用于高血壓病人 因?yàn)榭赡茉斐裳獕翰▌?dòng)過(guò)大 引起心臟血管損害 禁忌癥 心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者非二氫吡碇類鈣拮抗劑禁用 常見(jiàn)副作用 頭昏頭脹 頭痛 面部潮紅 下肢水腫等 特點(diǎn) 降壓作用強(qiáng) 長(zhǎng)效制劑及其他藥物的控釋片或緩釋片作用持久 可以每日服用一次 維持24小時(shí)以上 17 倍他洛克 此類藥物可以阻滯腎上腺素受體 減少交感神經(jīng)興奮 減慢心率 不僅可以降低血壓 還可改善心慌 頭痛等癥狀 最常用的有倍他洛克 美托洛爾 心得安 普萘洛爾 心得安目前已很少用于治療高血壓 禁忌證 哮喘 度房室傳導(dǎo)阻滯 周?chē)懿?常見(jiàn)副作用 引起支氣管痙攣 心率過(guò)慢 50次 分 心功能抑制 乏力等 高甘油三脂血癥及 型糖尿病慎用 18 心理護(hù)理 嗜鉻細(xì)胞瘤由于自身的病理生理特點(diǎn) 腫瘤組織分泌大量的去甲腺上腺素和腎上腺素 在這些物資作用下病人經(jīng)常處于精神緊張 煩躁不安 易激動(dòng)的狀態(tài) 再加上對(duì)自身疾病缺乏了解 對(duì)手術(shù)的恐懼更加容易產(chǎn)生緊張 易激動(dòng)等情緒變化 而導(dǎo)致血壓升高病情加重 甚至誘發(fā)高血壓危象大大增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性 因此必須加強(qiáng)心理護(hù)理 19 為病人提供安靜 安全 舒適 光線柔和的住院環(huán)境 請(qǐng)家屬陪伴 保持愉悅的心情 護(hù)士應(yīng)詳細(xì)講解與疾病有關(guān)的知識(shí) 醫(yī)療技術(shù)力量 使病人對(duì)疾病及手術(shù)有充分的了解 從而消除顧慮和恐懼心理 以最佳的心態(tài)接受手術(shù) 對(duì)情緒激動(dòng)不能睡者可給予鎮(zhèn)定藥物治療 由于認(rèn)知水平和文化素質(zhì)不同對(duì)病情估計(jì)不足 重視不夠者應(yīng)注意耐心做好心理疏導(dǎo)工作 以治愈病人為例 說(shuō)明手術(shù)治療的重要性 爭(zhēng)取病人的積極配合 以最佳的心態(tài)接受治療 20 生活飲食護(hù)理 病人因長(zhǎng)期代謝紊亂 體質(zhì)虛弱應(yīng)根據(jù)病人不同的身體狀況制定合理的飲食計(jì)劃 給予高蛋白 高熱量 高維生素的營(yíng)養(yǎng)飲食 糾正水電解質(zhì)紊亂 增加機(jī)體抵抗力 提高手術(shù)耐受力 在生活中避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素和不良刺激 如情緒激動(dòng) 過(guò)飽 勞累 飲酒 用力排便等 囑咐病人勿觸及腫瘤部位以減少血壓波動(dòng) 三餐不易過(guò)飽 要保持大便通暢 必要時(shí)使用大便軟化劑并預(yù)防墜床跌傷 21 病情觀察密切觀察血壓變化 注意陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓 或高血壓和低血壓交替出現(xiàn) 或陣發(fā)性低血壓 休克等病情變化 定時(shí)量血壓并做好記錄 測(cè)量時(shí)應(yīng)固定使用同一血壓計(jì) 矚病人采用病人體位 并盡可能做到同一人進(jìn)行測(cè)量 觀察有無(wú)頭痛及頭痛的程度 持續(xù)時(shí)間 是否有其他伴隨癥狀 觀察病人發(fā)病是否有誘發(fā)因數(shù)有關(guān) 記錄液體出入量 監(jiān)測(cè)病人水 電解質(zhì)變化 22 高血壓的護(hù)理膀胱排空時(shí)刺激兒茶酚胺大量分泌 使血壓急劇上升 因此患者排尿時(shí)要有專人陪護(hù) 經(jīng)常巡視病房 密切注意患者的血壓變化 確定患者的血壓類型 有助于掌握病情 為了克服動(dòng)脈擴(kuò)充血容量的方法 使血壓保持在穩(wěn)定狀態(tài) 減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 加強(qiáng)巡視 及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化情況 無(wú)發(fā)生高血壓危象及高血壓腦病 23 生活護(hù)理因長(zhǎng)期代謝紊亂導(dǎo)致體質(zhì)虛弱 除一般的生活護(hù)理外 還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)起居方面的指導(dǎo) 如對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的區(qū)域禁止觸及碰撞 特別是在夜間熟睡時(shí)采取防護(hù)措施 變換體位時(shí)應(yīng)緩慢 以減少血壓驟升的機(jī)會(huì) 休息急性發(fā)作時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息 保持環(huán)境安靜 避免刺激 室內(nèi)光線宜偏暗 減少探視 護(hù)理人員操作應(yīng)集中進(jìn)行 以避免過(guò)多打擾病人 24 潛在并發(fā)癥高血壓危象 病情監(jiān)測(cè) 評(píng)估病人有無(wú)劇烈頭痛 面色蒼白 大汗淋漓 惡心 嘔吐 視力模糊 復(fù)視等高血壓危象表現(xiàn) 是否出現(xiàn)心力衰竭和高血壓腦病的癥狀和體征 25 急救配合與護(hù)理 主要措施臥床休息 吸氧 抬高床頭以減輕腦水腫 加用床欄以防病人因躁動(dòng)而墜床 按醫(yī)囑給與快速降壓藥物如酚妥拉明等 持續(xù)心電 血壓監(jiān)測(cè) 每15分鐘記錄1次測(cè)量結(jié)果 因情緒激動(dòng) 焦慮不安可加劇血壓的升高 應(yīng)專人護(hù)理 及時(shí)安撫病人 告知頭痛及其他不適癥狀可隨藥物的起效而得到控制 使病人安靜 若有心律失常 心力衰竭 高血壓病和肺部感染者 協(xié)助醫(yī)生處理并給予相應(yīng)的護(hù)理 26 術(shù)前護(hù)理 患者兒茶酚胺大量分泌 交感神經(jīng)興奮性增加 出現(xiàn)心悸 胸悶 頭痛 多汗等癥狀 使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài) 有的表現(xiàn)為排尿后血壓急劇上升 有的輕微刺激即血壓升高 手術(shù)危險(xiǎn)性大 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng) 加重了患者的心理負(fù)擔(dān) 必須在言行舉止上讓患者滿意 為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜 整潔 舒適的住院環(huán)境 耐心細(xì)致地解答患者提出的各種疑問(wèn) 做好疾病知識(shí)健康教育 使患者對(duì)疾病有充分了解和明白手術(shù)的重要性 消除恐懼心理 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心 使心理達(dá)到最佳狀態(tài) 積極配合治療順利接受手術(shù) 27 術(shù)后護(hù)理 腎上腺危象的觀察與護(hù)理雙側(cè)腎上腺嗜鉻瘤摘除后 腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血 損傷 導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象 主要表現(xiàn)為術(shù)后24h血壓下降 四肢酸痛 腹痛 甚至嗜睡 嚴(yán)密觀察血壓腫瘤切除術(shù)后主要危險(xiǎn)是心力衰竭和低血壓 應(yīng)常規(guī)行血壓監(jiān)測(cè) 由于術(shù)后血漿兒茶酚胺相對(duì)不足 血管因張力減低而擴(kuò)張 血管容積擴(kuò)大 血容量相對(duì)不足 回心血量及心輸出量減少 易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克 發(fā)生心動(dòng)過(guò)速等 術(shù)后及時(shí)給予多功能心電監(jiān)護(hù) 常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 密切監(jiān)測(cè)血壓 脈搏 心率和血氧飽和度的變化 記錄1次 30min 一旦出現(xiàn)異常 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 28 感染的觀察和護(hù)理 術(shù)后3d內(nèi)體溫在38 0 以下 常是吸收熱所致 當(dāng) 38 0 并逐漸升高時(shí) 要注意尋找病因 如傷口紅腫可給予對(duì)癥治療 有波動(dòng)感或有膿液溢出時(shí) 可拆除部分縫線進(jìn)行引流 患者咳嗽咳痰 出現(xiàn)肺部感染時(shí) 要根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果 選擇敏感抗生素 同時(shí)給予祛痰藥或進(jìn)行霧化液吸入 鼓勵(lì)咳痰并協(xié)助排痰 臥床期間注意檢查骶尾部和骨隆突處有無(wú)紅腫 勤按摩 勤翻身 以防褥瘡發(fā)生 29 腹脹的預(yù)防和護(hù)理 患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng) 胃腸蠕動(dòng)慢及禁食水引起的低鉀性腸麻痹 患者容易出現(xiàn)腹脹 腹脹可以使患者情緒低落 使傷口張力增高 影響傷口愈合 鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng) 促進(jìn)排氣 排便 防治腹脹 嚴(yán)密觀察胃引流管是否通暢 引流液的量及性質(zhì) 防止出現(xiàn)上消化道出血 30 健康指導(dǎo) 一護(hù)理評(píng)估根據(jù)病人的癥狀和體征評(píng)估病人嗜鉻細(xì)胞瘤疾病情況 根據(jù)高血壓程度評(píng)估心腦肺受累的情況 出現(xiàn)異常即為病人測(cè)血壓并記錄 根據(jù)全身狀況評(píng)估耐受手術(shù)的程度 根據(jù)病人陣發(fā)性高血壓發(fā)作的誘因 評(píng)估發(fā)作的強(qiáng)度及頻率 評(píng)估病人情緒 判斷有無(wú)興奮 激動(dòng)的心理因素及焦慮程度 評(píng)估病人出汗情況 判斷基礎(chǔ)代謝情況 31 健康教育計(jì)劃表 時(shí)間宣教內(nèi)容入院當(dāng)天入院介紹 環(huán)境作息時(shí)間 有關(guān)制度 主管醫(yī)師責(zé)任護(hù)士 注意事項(xiàng)各種檢查前檢查的目的 注意事項(xiàng)入院第一天有關(guān)疾病的教育 用藥知識(shí)術(shù)前第一天術(shù)前宣教術(shù)中配合 術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后遵醫(yī)囑用藥 用藥注意事項(xiàng) 各種管道的管理出院指導(dǎo)飲食要求 服藥指導(dǎo) 隨診時(shí)間注意事項(xiàng) 32 疾病知識(shí)教育 告知患者情緒變化 過(guò)度疲勞 腹壓增高 刺激擠壓瘤體 體位改變 持重物 咳嗽 饑餓 排尿 降壓藥物服用不當(dāng) 都是高血壓危象發(fā)生的誘因 平時(shí)細(xì)心觀察高血壓危象的發(fā)作特點(diǎn)和癥狀 協(xié)助病人尋找誘因 并制訂預(yù)防護(hù)理對(duì)策 囑病人在服用降壓藥后1h內(nèi)應(yīng)臥床休息 告訴病人腫瘤所在部位 對(duì)腫瘤較大的病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)或較大幅度的體位改變 一旦在起床和站立時(shí)出現(xiàn)頭暈 應(yīng)緩慢坐下或躺下休息 以減少血壓驟升 對(duì)夜間血壓仍偏高或血壓控制效果欠佳的病人 囑其在床邊小便 以防止排尿中血壓突然加劇上升導(dǎo)致暈厥 33 幫助患者提高自我保護(hù)意識(shí) 減少意外和并發(fā)癥的發(fā)生 防止外傷 注意衛(wèi)生 預(yù)防感染 避免不良機(jī)械刺激 對(duì)瘤體較大的患者 尤其腹主動(dòng)脈分叉處及膀胱等處的嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行體檢護(hù)理操作時(shí) 避免刺激腫瘤區(qū) 對(duì)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者要求不憋尿 排尿時(shí)有家屬或護(hù)士陪伴 防止排尿過(guò)程中突發(fā)高血壓危象 便秘患者及時(shí)給予治療 避免腹壓增加誘發(fā)高血壓發(fā)作 34 血壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo) 告知患者或家屬正確測(cè)量血壓的方法 講解測(cè)血壓的注意事項(xiàng)如定時(shí)間定體位定部位定血壓計(jì) 根據(jù)血壓情況作為選擇藥物和增減藥物劑量的參考依據(jù) 陣發(fā)性高血壓患者血壓變化很快 隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓情況對(duì)患者的病情觀察尤為重要 患者因體位變化而出現(xiàn)血壓急劇波動(dòng)時(shí) 要積極處理并告知患者相關(guān)知識(shí)及預(yù)防辦法從而消除或減輕危險(xiǎn)因素 35 出院指導(dǎo) 保持生活規(guī)律 情緒樂(lè)觀 睡眠充足和適宜的體育鍛煉 提供良好的休養(yǎng)環(huán)境 囑病人隨身攜帶識(shí)別卡 以便發(fā)生緊急情況時(shí)能得到及時(shí)處理 告知病人當(dāng)雙側(cè)腎上腺切除后 需終身應(yīng)用激素替代治療 說(shuō)明藥物的作用 服藥時(shí)間劑量過(guò)量或不足的征象 常見(jiàn)的不良反應(yīng) 囑其定期測(cè)量血壓 血壓高者 可遵醫(yī)囑口服降壓藥物 患者外出活動(dòng)時(shí) 須有專人陪護(hù) 防止因血壓發(fā)生變化摔倒 36 指導(dǎo)病人定期返院復(fù)查 血壓穩(wěn)定者可正常工作和生活 術(shù)后2周復(fù)查血 尿內(nèi)鄰苯二酚胺及其代謝產(chǎn)物的含量 觀察有無(wú)變化 以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量 因?yàn)榇蠖鄶?shù)嗜絡(luò)細(xì)胞瘤為良性 如能及早診治 通過(guò)手術(shù)切除可得到根治 惡性嗜絡(luò)細(xì)胞瘤治療困難 已發(fā)生轉(zhuǎn)移者預(yù)后不一 重者在數(shù)月內(nèi)死亡 少數(shù)可存活10年以上 5年生存率為45 37 謝謝 38