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護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)查房,.,,床號(hào)：601 姓名：王會(huì)義 診斷：結(jié)腸癌 主訴：反復(fù)便血20余年，加重伴腹痛、血量增多2天,.,介紹結(jié)腸癌大概,大腸癌包括結(jié)腸癌及直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來結(jié)腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，而結(jié)腸癌以右半結(jié)腸為主,.,,大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而逐步上升，但我國青年人患大腸癌的比例較高，小于30歲者約占10%-15%，大腸癌病人的性別差異不大,.,病因,1飲食習(xí)慣 發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定相關(guān)性；此外，過多攝入腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)誘發(fā)大腸癌,.,,，2、遺傳因素：有家族史，常見的有家族性多發(fā)性息肉病及家族性無息肉結(jié)直腸綜合征，此類人發(fā)生大腸癌的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于正常人,.,,3、癌前病變 多數(shù)大腸癌來自仙流癌變，其中以絨毛狀腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高，而近年來大腸的某些慢性炎癥改變，如潰瘍性結(jié)腸炎,.,,,.,病理分型,結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型 1.腫塊型（菜花型、軟癌） 腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。腫塊型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長比較緩慢，易發(fā)生的部位多在右半結(jié)腸區(qū)。,.,,2.侵潤型（縮窄型、硬癌） 腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有明顯的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移比較迅速。主要發(fā)生在右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。,.,,3.潰瘍型 腫瘤向腸壁深層迅速生長而且向腸壁外面侵潤生長，早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發(fā)生出血、感染，很容易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直腸的部位。,.,組織學(xué)分型也可分三型,1.腺癌 大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占3/4，腺癌細(xì)胞易較區(qū)別，排列成腺管狀或腺泡狀，按照分化程度可分為三級(jí)，Ⅲ級(jí)分化最差，細(xì)胞排列為片狀或索條狀。,.,,2.粘液癌 癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌），在細(xì)胞外周圍可以看到間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細(xì)胞在片狀粘液中好像小島一樣的形狀。分化程度比較低，予后比腺癌差。,.,,3.未分化癌 癌細(xì)胞比較小，形狀與排列不整齊，比較容易侵入小血管及淋巴管中，侵潤比較明顯。分化程度比較低，預(yù)后極差。,.,根據(jù)臨床分期 可分四期,1期（Dukes A期）：癌腫局限于腸壁內(nèi)A0期：癌腫局限于粘膜A1期：癌腫局限于粘膜下層A2期：癌腫侵潤及腸壁肌層粘膜未穿透漿膜 2期（Dukes B期）：癌侵潤到腸壁外周,.,,3期（Dukes C期）：常伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移 C1期：癌腫在腸旁附近有淋巴轉(zhuǎn)移 C2期：癌腫有系膜遠(yuǎn)處的淋巴轉(zhuǎn)移 4期（Dukes D期）：已經(jīng)有了遠(yuǎn)處組織及臟器的轉(zhuǎn)移,.,,2期（Dukes B期）：癌侵潤到腸壁外周3期（Dukes C期）：常伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移,.,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的途徑,.大腸癌擴(kuò)散的特點(diǎn)：一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層擴(kuò)展，沿著縱軸上下擴(kuò)散比較緩慢，而且累及腸段一般大約在10公分以內(nèi)。癌侵入及漿膜以后，容易與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。并可容易形成癌性腹水或內(nèi)瘺。,.,,結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近到遠(yuǎn)擴(kuò)散，但也有不依順序的跳躍轉(zhuǎn)移,.,,（a）結(jié)腸淋巴結(jié) 位于腸壁脂肪垂內(nèi)部。 （b）結(jié)腸旁淋巴結(jié) 在鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。,.,,（c）系膜血管淋巴結(jié) 位置在結(jié)腸系膜中部的血管周圍，或也稱中間淋巴結(jié)組。 （d）系膜根部淋巴結(jié) 所在位置結(jié)腸系膜根部。 癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)率會(huì)更大一些。,.,血行轉(zhuǎn)移途徑,一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，也可經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時(shí)按壓瘤塊、手術(shù)時(shí)擠壓瘤體所致，甚至梗阻時(shí)的強(qiáng)烈蠕動(dòng)也能促使癌細(xì)胞進(jìn)入血行。,.,侵潤與種植,. 癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)部，可種植到另外粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，很容易種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)地堅(jiān)硬。播散全腹腔者，比較容易引起癌性腹膜炎，并可容易形成癌性腹水等。,.,,介紹我們本次教學(xué)查房的病人病例,.,,患者20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)大便出血，色鮮紅，與大便混合，無便末滴血，無畏寒寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，肛門無腫物突出，一個(gè)月來上述反復(fù)，未予重視及處理,.,,。2天前患者便血量增多，性質(zhì)同前，伴上腹部疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，來我院查全腹CT提示橫結(jié)腸占位性病變可能，升結(jié)腸近回盲部腔內(nèi)區(qū)結(jié)節(jié)影。腸鏡提示結(jié)腸癌，結(jié)腸多發(fā)息肉，為求進(jìn)一步診治門診擬“橫結(jié)腸占位性質(zhì)待查收住入院。,.,,在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)后予以特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，予以抗炎補(bǔ)液等支持治療。,.,,既往史：既往體健，無手術(shù)和重大外傷史 家族史：父母年邁已故，兄弟姐妹及子女均體健，否認(rèn)兩系三代家族傳染性、遺傳性疾病病史、惡性腫瘤病史及相類似病史,.,輔助檢查：,2012年2月24日在本院查CT報(bào)告提示橫結(jié)腸占位性病變可能，升結(jié)腸近回盲部腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，肝內(nèi)散在小低密度影，前列腺結(jié)石2012年2月24日在本院查腸鏡提示結(jié)腸癌，結(jié)腸多發(fā)息肉，直腸息肉2012年2月27日查血常規(guī)提示紅細(xì)胞為3.14×1012/L，血紅蛋白：56g/L，血鉀:2.8MMOL/L，醫(yī)囑予以輸濃縮紅細(xì)胞和補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療 2012年2月29日復(fù)查血鉀：3.51MMOL/L,.,結(jié)合臨床表現(xiàn)回顧教科知識(shí),,.,臨床表現(xiàn),（1）排便習(xí)慣與糞便性狀的改變 常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。 （2）腹痛 定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。,.,,（3）腹部腫塊 多為瘤體本身，腫塊堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。 （4）腸梗阻癥狀 一般為結(jié)腸癌的晚期癥狀。多表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘，腹部脹痛為陣發(fā)性絞痛。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。,.,,（5）全身癥狀 由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等引起，可表現(xiàn)為貧血、消瘦、乏力、低熱等。,.,,（6）癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)（鏈接表：左半、右半結(jié)腸癌臨床癥狀比較，見最后）也有區(qū)別： 右半結(jié)腸腔大，以腫塊型和潰瘍型多見，易出血、感染；以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸腔小，內(nèi)容物為固體、半固體，浸潤型居多，易致腸腔狹窄；以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。,.,治療原則,以手術(shù)為主，輔以放療、化療、免疫療法等。 （一）手術(shù)治療 1．根治性手術(shù) （1）結(jié)腸癌 切除范圍：癌腫及其兩側(cè)不少于10㎝的結(jié)腸及其系膜、淋巴結(jié)。,.,,.,,手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。,.,,.,【護(hù)理診斷或問題】,1、焦慮、恐懼、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷有關(guān) 2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與惡性腫瘤高代謝有關(guān) 3．排便習(xí)慣改變：腹瀉、便秘：與胃腸功能紊亂有關(guān) 4．知識(shí)缺乏：缺乏病因、早期癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備等有關(guān)的知識(shí)。 5．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與排便次數(shù)增多有關(guān) 6．PC：出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻等,.,【護(hù)理措施】,（一）術(shù)前護(hù)理,.,,1．心理護(hù)理 根據(jù)病人的心理承受能力，與家屬共同做好保護(hù)性措施。給病人提供心理支持，耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合適時(shí)機(jī)幫助患者面對(duì)疾病，告知手術(shù)治療的必要性。向病人詳細(xì)解釋術(shù)前準(zhǔn)備具體內(nèi)容，手術(shù)方法及治療情況。通過圖片、模型、實(shí)物、向病人介紹腸造口的部位、功能、傷口情況等有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心。取得家屬及對(duì)病人有影響力的人的支持。,.,,2．營養(yǎng)支持 高蛋白、高熱量、高維生素、少渣飲食,.,3．腸道準(zhǔn)備,①飲食 （入院）少渣飲食—→（術(shù)前3天）少渣半流—→（術(shù)前2天）少渣流食—→(術(shù)前1天)禁食補(bǔ)液。 ②藥物 術(shù)前3天口服腸道抑菌藥，如慶大霉素、硫酸鎂等腸道菌群被抑制 ③清潔腸道 1、晚8點(diǎn)清潔灌腸； 2、術(shù)日晨5點(diǎn)清潔灌腸。,.,,其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前留置胃管、尿管，備皮。,.,（二）術(shù)后護(hù)理,,.,．病情觀察：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,（1）生命體征：體溫、血壓； （2）腹部傷口及會(huì)陰部傷口情況：愈合； （3）腹部引流及骶前引流情況：量、色、性狀； （4）排便情況：性狀、次數(shù)、量； （5）腹部癥狀：可用緩瀉劑、止瀉劑，術(shù)后7～10天不可灌腸。,.,飲食：少渣、易消化、勿進(jìn)食刺激性食物,（1）禁食2～3天—→排氣后拔除胃管進(jìn)流食—→1周后軟食—→2周后普食； （2）Miles術(shù)后第3天，開放造瘺口，拔除胃管，當(dāng)日進(jìn)水—→第2天半量流食（50～80ml，5～6次/日，免免奶)—→無不適可進(jìn)全量流食（100～150ml，5～6次/日）—→半流食—→普食；,.,,活動(dòng)：術(shù)后早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥。,.,引流管的護(hù)理,（1）固定、通暢、觀察、記錄； （2）胃管一般放置2～3天，至肛門排氣或結(jié)腸造口開放方可拔除； （3）Miles術(shù)后尿管拔除，女6天，男3～5天； （4）骶引一般引流5～7天，根據(jù)引流情況拔除； （5）結(jié)腸造瘺的護(hù)理,.,心理護(hù)理,造口在病人的身體外形和自尊方面都是一個(gè)很大的刺激，病人不易接受。及時(shí)了解病人的內(nèi)心世界，給予心理安慰和鼓勵(lì)。幫助病人接受造瘺口，告訴病人造口只是將排便出口由肛門移至腹部，是為了治療惡性疾病、延長生命。取得家屬與親友的支持。告知病人正確使用造口器材，可正常進(jìn)行工作和娛樂。鼓勵(lì)病人參加社交活動(dòng)，如造口聯(lián)誼會(huì)、造口俱樂部等。,.,造口袋的使用,a）正確選擇合適的造口袋； b）準(zhǔn)確測量造口大小，將膠板剪至合適大??； c）造口袋各部分連接緊密； d）及時(shí)更換污染的造口袋； e）保護(hù)造口周圍皮膚。,.,結(jié)腸造口術(shù)后病人的護(hù)理,飲食護(hù)理：手術(shù)后應(yīng)禁飲食，靜脈輸液；待2～3日造瘺口開放后，開始進(jìn)流質(zhì)，以后改高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食；避免攝入產(chǎn)氣性食物及能引起腹瀉或便秘的食物。,.,造口周圍皮膚的護(hù)理,造口開放前，及時(shí)更換滲濕的外層敷料（外置造口腸管術(shù)中已用凡士林紗條裹覆），防止?jié)B液浸漬皮膚；造口開放后，宜取左側(cè)臥位，及時(shí)清除流出的糞液，保持局部皮膚清潔、干燥，防止糞液污染；更換造口袋時(shí)，應(yīng)先用中性肥皂棉球擦拭造口周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，再佩戴清潔造口袋。,.,造口并發(fā)癥的觀察及處理：,①造口局部異常：觀察腸粘膜有無變色（提示血供不良）或水腫；造口有無出血、感染、回縮或狹窄；②腸梗阻：觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀；③便秘：進(jìn)食后3～4日未排便或因糞塊堵塞而發(fā)生便秘，可經(jīng)造口插入導(dǎo)尿管（深度不超過10cm），用液體石蠟或肥皂水作低壓灌腸；為防止便秘，鼓勵(lì)病人多吃蔬菜、水果，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。,.,對(duì)病人進(jìn)行自我照顧教育,教給病人人工肛袋的佩戴及清潔消毒方法、造口周圍皮膚的護(hù)理方法。指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)飲食，目的是防止產(chǎn)氣、腹瀉及便秘。如攝入產(chǎn)氣少、易消化、少渣食品,.,,避免吞咽過快及飲用碳酸飲料；忌生冷、辛辣刺激性食物；飲食必須清潔衛(wèi)生。教給病人處理腹瀉和便秘的方法，腹瀉時(shí)可使用收斂性藥物，便秘時(shí)可自行擴(kuò)肛或灌腸。,.,,告知病人和親屬從需要支持→自我照顧→適應(yīng)的排便方式，在適應(yīng)新的排便方式后，可恢復(fù)日常生活、運(yùn)動(dòng)、旅行和社交活動(dòng)。,.,飲食：進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽,維持適當(dāng)?shù)囊后w攝入。,a）易引起產(chǎn)氣的食物：豆類、乳制品、啤酒、甘藍(lán)、洋蔥、黃瓜、葡萄等； b）易引起便秘的食物：五谷、芹菜、玉米、核桃、干果、葡萄、油炸食物等； c）易引起腹瀉的食物：綠豆、菠菜、高調(diào)料味的食物、啤酒等； d）避免產(chǎn)臭氣的食物：洋蔥、蒜、蛋類、魚類等； e）避免高纖維的食物：芹菜、白菜、果皮等。,.,活動(dòng),a）術(shù)后1～3月勿參加重體力勞動(dòng)，負(fù)重＜10Kg； b）避免增加腹壓的活動(dòng)； c）用合適的腹袋或造口帶將肛門帶固定好。,.,,觀察流出物的顏色、量、性狀及氣味。 觀察造口并發(fā)癥 a）缺血性壞死； b）出血：術(shù)后48小時(shí)發(fā)生； c）造口周圍皮膚?。涸炜谄鞑幕蚺判刮锎碳てつw；,.,五、健康教育,1．保持心情舒暢，生活有規(guī)律； 2．調(diào)理飲食，宜低脂、適當(dāng)?shù)鞍准袄w維素飲食； 3．保持大便通暢，避免大便過干過??； 4．進(jìn)行適宜的活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)； 5．終生復(fù)查，全面治療，出現(xiàn)不適及時(shí)就診。,.,,,床邊查房,.,總結(jié),希望同學(xué)們通過這次教學(xué)查房能促進(jìn)同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性，提高同學(xué)們的臨床思維能力，結(jié)合臨床靈活應(yīng)用課本知識(shí)為今后臨床工作打好基礎(chǔ)！,.,謝 謝！,.,