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急性冠狀動脈綜合征（ACS）,,,定義及分類 臨床表現(xiàn) 病因及病理 治療方法 護理,ACS的定義及分類,ACS是指冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，導致急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征包括 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）STEMINSTEMI猝死（新概念）,病因,動脈粥樣硬化(少數(shù)冠狀動脈栓塞 炎癥 先天畸形 痙攣 動脈口堵塞) 危險因素（啟動因素）： 年齡 性別 血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常 吸煙 高胱胺酸血癥、高尿酸血癥、基因異常、感染（皰疹、肺炎衣原體） 機制：脂質(zhì)浸潤、聚集；損傷反應學說,誘因,勞累 情緒激動 飽食 受寒 急性循環(huán)衰竭,ACS發(fā)病機制和病理生理,動脈粥樣硬化斑塊的形成 動脈粥樣硬化的斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 炎癥機制 血管收縮 微血管栓塞,正常的冠狀動脈,冠狀動脈狹窄,,臨床表現(xiàn),1.先兆 (1/3合并胸悶，16％僅有胸悶，50％大汗，40％嘔吐） 2.癥狀 疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常 低血壓和休克 心力衰竭 3.體征 心臟體征 血壓 其他,實驗室及其他檢查,1. EKG無ST段抬高的ACS 有ST段抬高的ACS ST段Q波T波,ECG－典型改變,ST段改變是ECG診斷ACS的重要依據(jù)。（1）≥2個導聯(lián)；（2）↑胸≥0.2mv，肢≥0.1mv；↓≥0.05mv。（3）新出現(xiàn)、持續(xù)存在、動態(tài)變化。 T波倒置可反應急性缺血。大多在0.2mv以上，出現(xiàn)在2個導聯(lián)以上。 Q波通常提示AMI,,缺血性心電圖改變,ST段異常：三個以上導聯(lián)水平下降超過0.05mv或1-2個導聯(lián)壓低大于0.1mv T波異常：3個以上以R波為主的導聯(lián)中T波低平（小于1/10R）、雙相、倒置,心絞痛發(fā)作時ＥＫＧ,ST段壓低,,,T波倒置,,,急性心肌梗死（ST抬高型）,,超急性損傷期：ST斜型升高；T波高聳 急性期：ST弓背向上抬高與T波連成單相曲線；T波逐漸倒置成冠狀T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R） 亞急性期：ST逐漸回落；T波逐漸恢復正?；蚝愣ǖ怪?慢性穩(wěn)定期（陳舊期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正?；虻怪?,急性心機梗塞,,,急性前間壁心肌梗死,前間壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)： V1、V2、V3 導聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,前壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)：V3、V4、V5 導聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,急性前壁心肌梗死,,急性心機梗塞,正后壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)：V1導聯(lián)R波增高，V7、V8、V9出現(xiàn)梗死圖形,急性正后壁心肌梗死,急性心機梗塞,,廣泛前壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)： V1～V6 導聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,急性廣泛前壁心肌梗死,下壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,急性下壁心肌梗死,實驗室及其他檢查,2. 放射性核素 3. 超聲 4.血常規(guī) WBC 5. CRP,心肌損傷標志物（1）,目前公認診斷價值較高的血清標志物為CK-MB、TnT、TnI。 規(guī)律,心肌損傷標志物（2）,CK-MB對ACS診斷的敏感性、特異性均超過90％，但對微灶性心肌損傷或AMI極早期（癥狀發(fā)作＜6h）和晚期（＞36h）敏感性低。 Myo是目前在AMI發(fā)生后最早的可測指標，缺點是增高持續(xù)時間短，診斷AMI特異性很低。6h內(nèi)＜正常上限，可排除AMI；＞正常上限，需排除橫紋肌損傷。 TnT、I已成為判斷心肌損傷的金標準，具有診斷時間“窗口”長的優(yōu)點，即可敏感測出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可反應發(fā)生嚴重的大范圍的心?；颊叩念A后。,并發(fā)癥,1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2.心臟破裂 3.栓塞 4.心室壁瘤 5.心肌梗死后綜合征,急性冠脈綜合癥治療原則,明確診斷（病史 心電圖 等） 監(jiān)護生命體征 臥床休息 吸氧 鎮(zhèn)靜 藥物治療 AMI有溶栓指征溶栓 介入治療,常規(guī)藥物治療 β受體阻滯劑 可緩解心絞痛癥狀，降低UA和MI死亡率 鈣通道阻滯劑 顯著降低再發(fā)心梗和心梗后心絞痛發(fā)生 3. ACEI可擴張血管，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，改善心肌缺血，改善心室重構(gòu)。 4. 降脂早期應用他汀類降脂藥可降低死亡率、非致死性AMI、心臟驟停、心絞痛加重、致死性和非致死性中風的發(fā)生,,ACS治療方法1,,ACS治療方法（2）,抗血小板藥物： 阿司匹林：ACS一經(jīng)診斷就應盡早使用，無禁忌癥者應終生使用。 氯吡格雷（波利維）對于ACS患者無論是否實施早期冠脈介入治療，在應用阿司匹林的基礎上均可加用至少1個月，并可持續(xù)至9個月。,ACS治療方法（3）,抗凝治療： 肝素通過與凝血酶III結(jié)合→抑制凝血酶，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹa活性→防止已形成的血栓進一步擴大。無溶栓作用 普通肝素 低分子肝素，安全、有效、使用方便、不需實驗室監(jiān)測,ACS治療方法（4）,高危ACS應選擇冠脈造影，早期血運重建能降低死亡率及心肌梗死率。 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)。 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：重度左主干病變、三支病變并左室功能不全、嚴重的血管病變并嚴重的瓣膜病變。,PTCA及CABG,,球囊支架,,心臟搭橋術(shù),,ACS治療方法（5）,溶栓治療： 溶栓治療是緊急開放閉塞動脈的一種簡便、快捷、有效的治療方法。應盡量縮短Door-Data-Decision-Drug（30分鐘）的時間。 常用藥物：尿激酶于30min內(nèi)靜脈滴注150-- 200U 鏈激酶60min內(nèi)靜脈滴注150U RT—PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）愛通立,ACS靜脈溶栓適應癥,1.持續(xù)性胸痛≥半小時,含服硝酸甘油癥狀不緩解。 2.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)0. 1m V、胸導0. 2m V。 3.發(fā)病≤6小時者。 4.若患者來院時已是發(fā)病后6～12小時,心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。 5.年齡≤75歲。75歲以上的高齡AMI患者,應根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。,ACS靜脈溶栓禁忌癥,1.兩周內(nèi)有活動性出血 (胃腸道潰瘍、咯血等 ),做過內(nèi)臟手術(shù)、 活體組織檢查 ,有創(chuàng)傷性心肺復蘇術(shù),不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。 2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。 4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史, 6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中 (包括 TIA)史。 5.有出血性視網(wǎng)膜病史。 6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。,再通指標,冠脈造影直接判斷2h胸痛明顯緩解 14內(nèi)CKMB峰值提前出現(xiàn) 2h 出現(xiàn)再通性心律失常2h抬高的ST段回落50%,ACS治療方法（6）,極化液療法 KCL1.5g RI10u （硫酸鎂5g）加入10%GS500ml中·靜滴，可促進心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細胞內(nèi)，恢復細胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的ST段回落到等電位線。,ACS治療進展,低溫：降溫可縮小梗死面積，現(xiàn)已有小型靜脈低溫裝置投入臨床研究。 抑制凋亡：應用細胞凋亡抑制劑可以保護心肌。 干細胞移植：修補壞死心肌，改善心功能，提高生存率。,ACS護理（1）,1.入住CCU進行心電 血壓監(jiān)護 2.建立左上肢靜脈通路 3.吸氧2-4L/min,3-5天后可間斷 4.絕對臥床休息并告知重要性 5.保持大便通暢，避免用力排便，常規(guī)予果導0.1QN 6.嚴密觀察病情并記錄,ACS護理（2）,飲食 1.嚴格限制甜食，含膽固醇高的食物（動物內(nèi)臟、肥肉、巧克力、鴨蛋黃等·） 2.少量多餐，避免因過飽加重心臟負擔。 3.忌煙酒。 4.心功能不全和高血壓患者限制鈉鹽，6g/d。 5.多食高纖維食物。,ACS護理（3）,排便 1.保持大便通暢. 2.避免用力排便.,ACS護理（4）,心理護理： 1.ACS患者發(fā)病急，病情不穩(wěn)定，疼痛難忍，患者經(jīng)常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁的情緒。2.護士要對患者細心、耐心，針對患者的緊張情緒,應積極疏導,對其提出的各種問題要耐心解答。 3.多用安慰性的語言，醫(yī)務人員操作要巧、熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。 4.要保持治療環(huán)境安靜、舒適。,ACS護理（5）,疼痛護理 1.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛，可給嗎啡5-10mg皮下注射 2.靜脈用硝酸甘油 3.吸氧 4.溶栓和急診PTCA,ACS護理（6）,溶栓護理： 1.凝血象，告知用藥目的，注意事項 2.用藥0.9%NS100ML+尿激酶150萬u,30min輸完 3.開始后3H內(nèi)每半小時記錄EKG,共6次，每2小時抽血至酶峰后2小時。 4.觀察出血情況 5.觀察ST-T回落，酶學，及患者主訴。,ACS護理（7）,介入術(shù)前的護理: 備皮.完善術(shù)前檢查 青霉素皮試、碘過敏試驗 建立有效的靜脈通道（左上肢留置針加可來福接頭） 術(shù)前介紹（目的 穿刺部位 手術(shù)簡要過程） 服用抗凝劑 正常飲食,ACS護理（8）,介入術(shù)后護理： 1.心電、血壓監(jiān)護，動態(tài)觀察心電圖及胸痛情況,術(shù)肢制動，Q1/2至4次記錄血壓 心率 滲出 末梢動脈搏動情況，如平穩(wěn)，每班記錄一次至24小時。 2.出血傾向的發(fā)生，如:股動脈穿刺點有否滲血和血腫、術(shù)側(cè)肢體溫度、色澤、足背動脈搏動情況術(shù)后護理 ，皮膚粘膜瘀斑瘀點，牙齦出血、血尿及便血，沙袋按時壓迫去除 3.術(shù)后觀察有無冠狀動脈穿孔、心律失常、低血壓和休克、造影劑不良反應等并發(fā)癥發(fā)生 4.醫(yī)囑應用抗生素3天 5.協(xié)助生活護理.多飲水，促進造影劑排泄。,ACS護理（9）,活動 1. 避免寒冷或高溫環(huán)境 2.避免飽餐后進行 3.活動后不要在過冷或過熱的水中沐浴 4.活動過程中，監(jiān)測其心率。 5.以下情況應減少或停止活動：明顯勞累、頭痛、運動失調(diào)、虛脫、氣短；心絞痛發(fā)作、心律失常、心電圖ST移位＞3mm,健康教育,1.控制血壓 血糖 血脂水平 2.抗血小板（建議ASA終身服用） 抗心絞痛 預防心律失常 3.戒煙戒酒 4.普及患者及家屬有關(guān)冠心病的教育 5.鼓勵有計劃 適當?shù)倪\動,.,謝謝聆聽！,