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泌尿外科 一例左腎挫裂傷出血患者行介入治療術(shù)后護(hù)理查房 1 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解腎損傷的分型及特點(diǎn) 掌握腎損傷的臨床觀察要點(diǎn) 掌握腎損傷保守治療護(hù)理觀察重點(diǎn) 掌握腎損傷出血行介入術(shù)后護(hù)理 2 患者信息 床號(hào) 23床姓名 楊冉冉性別 女年齡 11歲入院時(shí)間 2016 9 17住院號(hào) 201631899職業(yè) 學(xué)生 婚姻 未婚文化程度 小學(xué)入院診斷 左腎挫裂傷手術(shù)史 無既往史 無藥物過敏史 無 3 病史匯報(bào) 患者系左上腹部外傷伴肉眼血尿3小時(shí) 外院CT示 左腎挫傷 尿常規(guī)示 RBC 3534個(gè) ul WBC 243個(gè) ul 為求進(jìn)一步治療 門診擬 左腎挫裂傷 收住 入院時(shí)T 36 5 P 107次 分R 22次 分BP 97 57mmHg 神志清楚 給予心電監(jiān)護(hù)及止疼藥物應(yīng)用 并囑其臥床休息 患者ADL評(píng)分 35分 Braden評(píng)分 20分 Morse評(píng)分 25分 管道滑脫評(píng)分 1分 疼痛評(píng)分 4分 患者于9 19 16 30患者小便自解 為血性液體 通知醫(yī)生 請(qǐng)介入科醫(yī)生會(huì)診后在DSA機(jī)下行左側(cè)腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù) 于18 10返回病房 神志清楚 穿刺處敷料干燥 囑其按壓穿刺點(diǎn)2小時(shí) 禁屈右髖8小時(shí) 絕對(duì)臥床休息 患者后小便自解 為淡血性 囑其多飲水 于19 55遵醫(yī)囑給予去白懸浮紅細(xì)胞2U AB型 Rh D 經(jīng)雙人核對(duì)無誤輸入 于23 10輸血完畢 無外滲 無輸血不良反應(yīng) 患者輸血前 中 后生命體征均正常 9 20號(hào)14 30醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù) 現(xiàn)患者現(xiàn)處于恢復(fù)期 4 輔助檢查 9月17日外院CT示 左腎增大 外形不規(guī)整 周圍高密度包繞 考慮左腎挫傷 9月19日CT示 左肺下葉炎癥 左側(cè)胸腔積液 左腎挫裂傷 左腎包膜下血腫 腹部腸管積氣擴(kuò)張 盆腔少量積液 5 實(shí)驗(yàn)室檢查 6 生命體征波動(dòng)范圍 BP 收縮壓 94 119mmHg 舒張壓 56 74mmHgT 36 0 3 R 20 23次 分P 78 128次 分Spo2 96 99 7 目前治療藥物 8 現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題 1 疼痛2 血尿3 感染4 自理能力下降5 下肢血栓形成危險(xiǎn)6 介入術(shù)后知識(shí)缺乏7 胸腔積液8 左肺下葉炎癥 9 護(hù)理問題 9 17P1 左腰區(qū)疼痛 疼痛評(píng)分 4分 I 1 告知患者及家屬疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員2 觀察疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間3 告知患者及家屬床上活動(dòng)時(shí)勿左側(cè)臥位4 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥物應(yīng)用5 予以心理護(hù)理 集中護(hù)理 加強(qiáng)巡視 10 護(hù)理問題 9 17P2 血尿I 1 觀察患者尿液顏色有無進(jìn)行性加重2 囑患者絕對(duì)臥床休息3 告知患者及家屬床上活動(dòng)幅度不宜過大 勿左側(cè)臥位4 嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化5 囑其少量多次飲水6 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白及紅細(xì)胞記數(shù)9 20O1 患者現(xiàn)小便自解 為黃色尿液 11 護(hù)理問題 9 17P3 感染 白細(xì)胞119 10 109 L 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值17 26 109 L I 1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2 病房定時(shí)開窗通風(fēng)3 限制探視人數(shù)4 觀察患者生命體征情況5 遵醫(yī)囑予抗炎對(duì)癥治療9 20O3 患者復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞16 74 109 L 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值15 27 109 L 12 護(hù)理問題 9 17P4 自理能力下降 ADL評(píng)分 35分 I 1 囑其留陪護(hù)一人2 呼叫器放于易拿易取處3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理4 加強(qiáng)巡視 嚴(yán)格交接班 13 護(hù)理問題 9 17P5 下肢血栓形成危險(xiǎn) D 聚體12 64mg l I 1 觀察患者下肢有無疼痛 腫脹2 指導(dǎo)患者做足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 30次 組 6組 d及膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)3 囑患者家屬予以下肢按摩 14 護(hù)理問題 9 19P6 介入術(shù)后知識(shí)缺乏I 1 觀察患者穿刺處有無滲血 2 指導(dǎo)患者家屬正確手按壓穿刺處2小時(shí) 告知患者禁屈右髖8小時(shí) 絕對(duì)臥床3 多飲水 勤排尿 以利體內(nèi)造影劑代謝4 觀察患者有無胃腸道反應(yīng)5 進(jìn)清淡易消化高蛋白 高維生素流質(zhì)飲食6 保持大便通暢O6 9 19患者及家屬介入術(shù)后知識(shí)已掌握 15 護(hù)理問題 9 20P7 胸腔積液I 1 觀察患者有無胸悶 胸痛 氣促 2 密切觀察患者血氧飽和度3 必要時(shí)給予氧氣吸入4 定期復(fù)查 16 護(hù)理問題 9 20P8 左肺下葉炎癥I 1 觀察患者有無發(fā)熱 咳嗽咳痰癥狀 2 遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用3 多飲水4 避免進(jìn)食辛辣刺激食物5 定期復(fù)查 17 腎的概念 腎深藏于腎窩 受到肋骨 腰肌 脊柱和前面的腹壁 腹腔內(nèi)臟器 上面膈肌的保護(hù) 正常腎有一定的活動(dòng)度 顧不易受損 但質(zhì)地脆 包膜薄 周圍有骨質(zhì) 一旦受暴力打擊也可引起腎損傷 腎前面 有腹壁和腹腔內(nèi)臟器 腎后面 外側(cè)有肋骨 18 病因 病因 開放性腎損傷主要因彈片 槍彈 刀刃等銳氣所致 常伴有胸 腹部等其他器官損傷 如果腎本身病變?nèi)缒I積水 腎腫瘤 腎結(jié)合或腎囊腫性疾病等更易損傷 也可造成嚴(yán)重的 自發(fā)性 腎破裂 主要分為開放性腎損傷和閉合性腎損傷 閉合性腎損傷主要因直接暴力 如撞擊 跌打 擠壓 肋骨或橫突骨折等 或間接暴力 如對(duì)沖傷 突然暴力扭轉(zhuǎn)等 19 腎損傷的特點(diǎn) 1 多見20 40歲的男性 與從事劇烈體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)有關(guān) 兒童腎臟周圍的保護(hù)作用較弱 故兒童腎損傷的發(fā)病率較成人高 2 易合并嚴(yán)重的胸 腹腔臟器的損傷 而腎損傷病情容易忽略 3 發(fā)病率雖然不高 但損傷后的后果嚴(yán)重 需要高度重視 20 診斷 1 病史 外傷史 既往史 2 臨床表現(xiàn) 血尿 腫塊 疼痛 休克 多臟器損傷 3 體格檢查 生命體征 腰部傷口瘀斑 腰部增大腫塊 腎區(qū)疼痛或壓痛 腹肌腰肌強(qiáng)直等 4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī) 腎功能 5 影像學(xué)檢查 CT 增強(qiáng)掃描是腎損傷影像學(xué)檢查的 金標(biāo)準(zhǔn) 21 按損傷的病理分類 腎挫傷損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì) 形成瘀斑或包膜下小血腫 可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿 甚少有尿外滲 22 按損傷的病理分類 腎部分裂傷如伴有腎包膜破裂 可致腎周血腫 如腎盂腎盞粘膜破裂 則可見明顯的血尿 但一般不引起嚴(yán)重尿外滲 23 按損傷的病理分類 腎全層裂傷時(shí)常伴有腎周血腫 血尿和尿外滲 24 按損傷的病理分類 腎蒂損傷腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血 休克 對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂 導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成 使傷腎失去功能 多發(fā)于右腎 25 臨床表現(xiàn) 1 血尿 重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿 輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿 若輸尿管 腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無血尿 2 休克 嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時(shí) 表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克 甚至危及生命 3 疼痛及腹部包塊 疼痛由局部軟組織傷或骨折所致 也可由腎包膜張力增加引起 有時(shí)還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛 當(dāng)腎周圍血腫和尿外滲形成時(shí) 局部發(fā)生腫脹而形成腫塊 4 高熱 由于血 尿外滲后引起腎周感染所致 5 傷口流血 刀傷或穿透傷累及腎臟時(shí) 傷口可流出大量鮮血 出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān) 26 影像學(xué)檢查 B超檢查 簡單 方便 CT 可顯示腎損傷的程度及有無尿外滲 了解有無其它臟器損傷 指南 認(rèn)為 增強(qiáng)掃描是 金標(biāo)準(zhǔn) IVU 了解腎損傷的程度 有無尿外滲及對(duì)側(cè)腎功能情況 動(dòng)脈造影 DSA 用于腎蒂損傷不能確診者 放射性同位素掃描 對(duì)腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助 掃描方法簡單而安全 可根據(jù)情況采用 27 CT 28 治療 治療目的 保存腎功能和降低死亡率 保守治療手術(shù)治療介入治療 適用于腎損傷合并出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 由于其他損傷不適宜開腹探查或延遲性再出血 對(duì)于對(duì)側(cè)腎缺如 對(duì)側(cè)腎功能不全的腎損傷患者 都可選擇超選擇性腎動(dòng)脈檢塞術(shù)進(jìn)行止血 29 保守治療 1 絕對(duì)臥床休息2周以上 2 密切觀察血壓 脈搏 呼吸 及體溫變化 3 補(bǔ)充血容量 保持充足尿量 維持水電解質(zhì)平衡 4 廣譜抗生素預(yù)防感染 5 使用止血藥 必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜藥物 6 定期檢測血 尿常規(guī)及行B超檢查 必要時(shí)可重復(fù)CT檢查 7 有腫塊者 準(zhǔn)確測量并記錄大小 以便比較 8 觀察患者血尿的程度 判斷血尿有無進(jìn)行性加重 30 手術(shù)治療適應(yīng)癥 開放性損傷 嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血仍不能糾正者 腎區(qū)包塊迅速增大 檢查證實(shí)為腎粉碎傷 腎盂破裂及腎蒂損傷 合并腹腔臟器損傷 肝 脾 經(jīng)24 48小時(shí)保守治療無效 31 手術(shù)治療方法 腎臟修補(bǔ)術(shù)及腎臟部分切除術(shù) 腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合 修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線 失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng) 全腎臟切除術(shù) 應(yīng)盡一切力量保留傷腎 但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易 既能解除出血原因和感染來源 亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患 在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行 適應(yīng)于 無法控制的大出血 廣泛的腎裂傷 尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷 無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷 傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者 如腎腫瘤 腎膿腫 巨大結(jié)石和腎積水 自體腎移植術(shù) 目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù) 故有可能經(jīng)工作臺(tái)仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存 待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩 32 介入治療的適應(yīng)癥 禁忌癥 適應(yīng)癥1 各種損傷性急 慢性出血 保守治療無效2 手術(shù)治療后再出血或多次手術(shù)后仍出血不止3 有出血性休克不能耐受手術(shù)4 一側(cè)出血或血栓形成 對(duì)側(cè)腎功能不全或有器質(zhì)性病變禁忌癥1 腎蒂斷裂2 腎裂傷累及腎盂 輸尿管3 合并胸腹聯(lián)合傷 開放性腎損傷4 各種動(dòng)脈血管造影禁忌癥者 凝血機(jī)制障礙 33 腎動(dòng)脈栓塞療法 通過選擇性腎動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果 栓塞材料應(yīng)根據(jù)出血的部位 范圍和性質(zhì)等具體情況具體對(duì)待 理想的栓塞材料一是能即刻止血 二是能自身吸收 使栓塞血管再通 最大限度保護(hù)腎功能 1 自體凝血塊目前已很少使用2 明膠海綿包括各種規(guī)格的明膠海綿微粒 明膠海綿顆粒 明膠海綿條3 金屬彈簧圈 裸圈 毛圈 可單獨(dú)使用 也可配合明膠海綿聯(lián)合使用 34 腎動(dòng)脈栓塞療法 栓塞必須超選擇插管 盡量保護(hù)腎功能 必要時(shí)選用微導(dǎo)管導(dǎo)管頭端盡量貼近出血部位栓塞時(shí)全程透視 防止異位栓塞 掌握栓塞程度見出血灶征象消失 未栓塞部位腎動(dòng)脈分支顯影良好 相應(yīng)部位的腎盂 腎盞隨之顯影 表明栓塞完成 35 36 37 腎裂傷介入術(shù)后注意事項(xiàng) 1 觀察患者有腹股溝穿刺處敷料有無滲血2 指導(dǎo)患者家屬正確按壓穿刺處2小時(shí)3 觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況4 禁屈右髖8小時(shí)5 絕對(duì)臥床6 囑其多飲水 觀察小便排出情況 38 腎裂傷介入術(shù)后不良反應(yīng)的處理 1 發(fā)熱 術(shù)后1 2日出現(xiàn) 一般在38 5 左右 持續(xù)1 2周 與介入手術(shù)后造影劑反應(yīng)有關(guān) 囑其多飲水 以利體內(nèi)造影劑代謝 體溫在38 5 40 持續(xù)2 3周不退 與繼發(fā)感染有關(guān) 遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用 2 疼痛 與栓塞治療后腎組織缺血 缺氧至局部炎癥引起 給予鎮(zhèn)靜止疼類藥物應(yīng)用 3 胃腸道反應(yīng) 惡心 嘔吐 腹脹 呃逆 食欲不振等 與造影劑反應(yīng)有關(guān) 給予對(duì)癥處理 惡心 嘔吐可給予止吐護(hù)胃藥物應(yīng)用 囑其多飲水 給予飲食指導(dǎo) 術(shù)后進(jìn)食清淡易消化食物 少食多餐 39 腎裂傷介入術(shù)后不良反應(yīng)的處理 4 排尿困難 尿儲(chǔ)溜 與患者不習(xí)慣床上排尿有關(guān) 觀察尿色 術(shù)后注意大量補(bǔ)液進(jìn)行水化 鼓勵(lì)病人多飲水 24小時(shí)尿量應(yīng)在2000ml以上 若術(shù)后2小時(shí)仍未排尿 應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系 尿儲(chǔ)溜患者行導(dǎo)尿術(shù) 5 出血 表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲血 血腫 嘔血 黑便 皮下出血等 與術(shù)中組織損傷 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 使用抗凝劑及患者凝血功能異常有關(guān) 給予止血對(duì)癥處理 40 針對(duì)該患者給予康復(fù)指導(dǎo) 密切注意生命體征變化 應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓 脈搏 呼吸等生命體征 絕對(duì)臥床休息 即便做了介入手術(shù)也要告知患者及家屬需要繼續(xù)絕對(duì)臥床4 6周 對(duì)于防止再出血至關(guān)重要 觀察尿液顏色變化 如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清 局部癥狀逐漸改善 提示出血停止 若尿液突然轉(zhuǎn)清 而出現(xiàn)腹部疼痛加重 可能是血凝塊堵塞輸尿管所致 而不能盲目認(rèn)為出血停止 保持大便通暢 進(jìn)清淡易消化高蛋白 高維生素 營養(yǎng)豐富飲食 防止用力排便 必要時(shí)給予緩瀉劑幫助患者通便 避免增加腹壓 引起繼發(fā)性出血可能 41 針對(duì)該患者給予康復(fù)指導(dǎo) 給予患者及家屬心理指導(dǎo) 腎損傷多因突然受傷所致 病人及家屬一時(shí)難以在心理上接受 且擔(dān)心血尿會(huì)影響腎功能 危及生命 應(yīng)安慰 開導(dǎo)病人及家屬 解釋絕大多數(shù)情況下 通過臥床休息和藥物治療 能夠愈合 從而消除病人及家屬緊張 恐懼的心理 42 THANKS 43