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院感知識培訓(xùn) 院感科 1 前言 醫(yī)院感染管理工作的重要性醫(yī)院感染管理是一個與醫(yī)院相依并存 關(guān)系到醫(yī)院人群健康的重要問題 也是當(dāng)前醫(yī)院管理的一項重大課題 醫(yī)院感染管理水平 控制成效與醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全密切相關(guān) 所以 加強醫(yī)院感染管理工作 是保障醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量 為人民群眾提供優(yōu)質(zhì) 高效 安全和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù) 滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求 將起著十分重要的作用 2002年衛(wèi)生部頒發(fā)了 醫(yī)院感染管理規(guī)范 試行 2 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號 醫(yī)院感染管理辦法 已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過 現(xiàn)予發(fā)布 自2006年9月1日起施行 部長高強二00六年七月六日 3 醫(yī)院感染管理辦法 規(guī)定 組織機構(gòu) 有醫(yī)院感染管理委員會和藥事管理委員會等相關(guān)的組織機構(gòu) 設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理科 100張床以上 有臨床各科室醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組 4 醫(yī)院感染管理委員會 由醫(yī)院感染管理部門 醫(yī)務(wù)部門 護(hù)理部門 臨床科室 消毒供應(yīng)室 手術(shù)室 臨床檢驗部門 藥事管理部門 設(shè)備管理部門 后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成 主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任 臨床各科室醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組 成員 科主任 護(hù)士長 兼職醫(yī)生和護(hù)士 5 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識 落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 工作規(guī)范和要求 并在工作中正確運用 6 主要內(nèi)容 一 名詞解釋二 醫(yī)院感染管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)三 醫(yī)院感染的臨床診斷依據(jù)與要點四 常見的醫(yī)院感染五 醫(yī)院感染的控制與預(yù)防六 治療室 換藥室的醫(yī)院感染管理七 抗感染藥物合理應(yīng)用原則八 醫(yī)療廢物的管理 7 一 名詞解釋 一 醫(yī)院感染 指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染 分為外源性感染 內(nèi)源性感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染 8 二 消毒 指用化學(xué) 物理 生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物 三 滅菌 殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物 包括致病微生物和非致病微生物 也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子 9 四 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液 體液 分泌物 排泄物均具有傳染性 須進(jìn)行隔離 不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜 接觸上述物質(zhì)者 必須采取防護(hù)措施 其基本特點為 既要防止血源性疾病的傳播 也要防止非血源性疾病傳播 強調(diào)雙向防護(hù) 既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員 又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人 根據(jù)疾病的主要傳播途徑 采取相應(yīng)的隔離措施 包括接觸隔離 空氣隔離和微粒隔離 10 二 醫(yī)院感染管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部對500張床位以上醫(yī)院感染管理的質(zhì)量指標(biāo)規(guī)定 1 醫(yī)院感染率 10 2 滅菌切口感染 0 5 3 醫(yī)院感染的漏報率 20 11 各類環(huán)境分類 空氣 物體表面 醫(yī)護(hù)人員細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)空氣物體表面醫(yī)護(hù)人員手cfu m3cfu m2cfu m2 類層流潔凈手術(shù)室 層流潔凈病房 10 5 5 類普通手術(shù)室 產(chǎn)房 嬰兒室 早產(chǎn)兒室 普通保護(hù)性隔離室 供應(yīng)室無菌區(qū) 燒傷病房 重癥監(jiān)護(hù)病房 200 5 5 類兒科病房 婦產(chǎn)科檢查室 注射室 換藥室 治療室 供應(yīng)室清潔區(qū) 急診室 化驗室 各類普通病房和房間 500 10 10 類傳染病科及病房 15 15 12 致病微生物 不得檢出乙型溶血性鏈球菌 金黃色葡萄球菌及其它致病微生物 在可疑污染情況下應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測 母嬰同室 早產(chǎn)兒室 嬰兒室 新生兒及兒科病房的物表面和醫(yī)護(hù)人員手指 不得檢出沙門氏菌 13 三 醫(yī)院感染的臨床診斷依據(jù)與要點 一 醫(yī)院感染的分類 根據(jù)感染來源不同分為 外源性感染 交叉感染內(nèi)源性感染 自身感染 14 外源性感染 病原體來自于 1 外環(huán)境 傳染性疾病如SARS 2 其他的病人 輸注性感染如乙 丙 型肝炎 3 污染的醫(yī)用設(shè)施 植入相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染 4 醫(yī)務(wù)人員的手外源性感染是可以預(yù)防的感染 通過加強消毒 滅菌 隔離措施和宣教工作得到預(yù)防和控制 15 內(nèi)源性感染 病原體來自于 人全身寄居的各種微生物如口 鼻 眼 上呼吸道 皮膚 腸道 陰道內(nèi)源性感染包括 菌群失調(diào) 二重感染 細(xì)菌移位潛在活化內(nèi)源性感染是難以預(yù)防性感染 16 3 醫(yī)院感染的對象 醫(yī)院感染可發(fā)生于與醫(yī)院相關(guān)人群 門診和住院病人 醫(yī)務(wù)人員 陪護(hù) 探視者 最容易獲得感染者為住院病人 是醫(yī)院感染監(jiān)測的主要對象 其次是醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)家屬 17 二 醫(yī)院感染的臨床診斷依據(jù) 1 詳細(xì)的病史 既往史 現(xiàn)病史 2 疾病發(fā)展過程的記錄3 實驗室和影像學(xué)的檢查結(jié)果4 易感因素5 流行病學(xué)資料6 入院至發(fā)病時間7 該感染的平均潛伏期 18 三 鑒別診斷1 發(fā)熱2 致病菌與污染菌3 細(xì)菌與病毒4 輸液反應(yīng)5 腹瀉6 感染部位診斷 病源學(xué)診斷 新生兒吸入性肺炎等 19 四 診斷要點 下述屬于醫(yī)院感染 時間1 入院發(fā)病具有明顯潛伏期者 平均潛伏期無明顯潛伏期者 48小時2 診療操作所致病原體擴散 闌尾炎切除術(shù)所致皮膚軟組織感染3 與上次住院密切相關(guān) 如輸血相關(guān)感染 手術(shù)切口感染4 原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的病原體或新的部位感染如肺炎應(yīng)用抗菌素后發(fā)現(xiàn)的曲菌感染5 新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染 20 下述不屬于醫(yī)院感染1 慢性感染急性發(fā)作2 病原體自然擴散如 肝膿腫穿孔所致膈下膿腫 3 膿毒血癥的遷延病灶4 新生兒經(jīng)胎盤獲得 出生后48小時內(nèi)發(fā)病 的感染 如單純皰疹 弓形體病 水痘等 5 由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn) 醫(yī)院感染按臨床診斷報告 力求做出病原學(xué)診斷 21 正確掌握好醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例 及時送病原檢驗及藥敏試驗 積極治療病人 如實填表報告 如發(fā)現(xiàn)流行趨勢時 及時報告并協(xié)助調(diào)查 發(fā)現(xiàn)法定傳染病 按 傳染病防治法 的規(guī)定報告 漏報率低于20 22 四 常見的醫(yī)院感染 1 肺部感染肺部感染常發(fā)生在一些慢性嚴(yán)重影響病人防御機制的疾病 如癌 白血病 慢性阻塞性肺炎 或行氣管切開術(shù) 安置氣管導(dǎo)管等病人中 判斷肺部感染主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線透視或照片 其發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占23 3 42 肺部感染對危重病人 免疫抑制狀態(tài)病人及免疫力衰弱等病人的威脅性大 病死率可達(dá)30 50 23 2 尿路感染病人在入院時沒有尿路感染的癥狀 而在其住院期間24小時后出現(xiàn)癥狀 發(fā)熱 排尿困難等 尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長 或雖無癥狀 但尿標(biāo)本中的白細(xì)胞在10個 ml以上 細(xì)菌多于105 ml 都可判為尿路感染 我國統(tǒng)計 尿路感染的發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占20 8 31 7 66 86 尿路感染的發(fā)生與導(dǎo)尿管的使用有關(guān) 24 3 傷口感染傷口感染包括外科手術(shù)及外傷性事件中的傷口感染 判斷傷口感染主要看傷口及附近組織有無炎性反應(yīng)或出現(xiàn)膿液 更確切是細(xì)菌培養(yǎng) 據(jù)統(tǒng)計傷口感染發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占25 25 4 輸血相關(guān)感染常見有病毒性肝炎 乙 丙 丁 庚型等 艾滋病 巨細(xì)胞病毒感染 瘧疾 弓形體病等 臨床診斷必須同時符合下述三種情況才可診斷 1 從輸血至發(fā)病 或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期 2 受血者受血前從未有過該種感染 免疫學(xué)標(biāo)志物陰性 3 證實供血員血液存在感染性物質(zhì) 如 血中查到病原體 免疫學(xué)標(biāo)志物陽性 病原DNA或RNA陽性等 26 病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上 符合下述四條之一即可診斷 1 血液中找到病原體 2 血液特異性病原體抗原檢測陽性 或其血清在IgM抗體效價達(dá)到診斷水平 或雙份血清IgG呈4倍升高 3 組織或體液涂片找到包涵體 4 病理活檢證實 27 說明 1 病人可有癥狀 體征 也可僅有免疫學(xué)改變 2 艾滋病潛伏期長 受血者在受血后6個月內(nèi)可出現(xiàn)HIV抗體陽性 后者可作為初步診斷依據(jù) 但需進(jìn)一步進(jìn)行確證試驗 28 5 皮膚及其它部位感染病人在住院期間發(fā)生皮膚或皮下組織化膿 各種皮炎 褥瘡感染 菌血癥 靜脈導(dǎo)管及針頭穿刺部位感染 子宮內(nèi)膜感染 腹內(nèi)感染等 29 住院病人中凡有氣管插管 多次手術(shù)或延長手術(shù)時間 留置導(dǎo)尿 應(yīng)用化療 放療 免疫抑制劑者 以及老年病人 均應(yīng)視為預(yù)防醫(yī)院感染的重點對象 30 五 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制 1 認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的各項法律法規(guī)及制度如 消毒技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院感染管理辦法 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于合理使用抗生素意見 關(guān)于加強一次性使用輸液 血 器 一次性使用無菌注射器臨床使用管理辦法 醫(yī)療廢物管理條例 等 31 2 預(yù)防和控制醫(yī)院感染 降低患者 探視者和醫(yī)務(wù)人員感染傳播的危險 以標(biāo)準(zhǔn) 程序和指南為基礎(chǔ) 加強落實 通過宣傳教育提高認(rèn)識 改變不良的工作習(xí)慣和態(tài)度 對所有員工實施基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防如衛(wèi)生洗手 隔離和帶手套等 32 醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 正確的洗手是預(yù)防感染最經(jīng)濟而有效的措施之一 醫(yī)務(wù)人員手的衛(wèi)生有利于降低醫(yī)院感染率 正確的手衛(wèi)生能減少感染的傳播 如果沒有采取正確的洗手措施 醫(yī)生 護(hù)士的手不但可能在病人間傳播病菌 也可能威脅自己和家人的健康 33 一 洗手 1 洗手的目的普通洗手 清除污垢和暫駐菌消毒洗手 清除和殺死暫駐菌外科洗手 清除或殺死暫駐菌 減少常駐菌 34 2 洗手指征 接觸病人前后 特別是在接觸有破損的皮膚 粘膜和侵入性操作前后 進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后 處理清潔 無菌物品之前 進(jìn)入和離開隔離病房 ICU 母嬰室 新生兒病房 燒傷病房 感染性疾病等重點部門時 帶口罩和穿脫隔離衣前后 接觸血液 體液和被污染的物品后 脫手套后 35 3 洗手方法 六步洗手法 掌心擦掌心 手指交錯掌心擦掌心 手指交錯掌心擦手背 兩手互握互擦指背 指尖磨擦掌心 拇指在掌中轉(zhuǎn)動 36 37 38 39 40 41 42 二 手消毒指征 進(jìn)入和離開隔離病房 穿脫隔離衣前后 接觸血液 體液和被污染的物品后 接觸特殊感染病原體后 要求 用快速手消毒劑揉搓雙手 再在流動水下洗手 43 六 治療室 換藥室的醫(yī)院感染管理 1 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室 換藥室內(nèi) 應(yīng)衣帽整潔 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 2 無菌物品必須一人一用一滅菌 3 傳染病患者及其使用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定 采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施 4 抽出的藥液 開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間 超過2小時后不得使用 啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用 置于無菌儲槽中的滅菌物 棉球 紗布等 一經(jīng)打開 使用時間最長不得超過24小時 提倡使用小包裝 44 5 各種治療 護(hù)理及換藥操作應(yīng)按 清潔傷口 感染傷口 隔離傷口依次進(jìn)行 特殊感染傷口如 炭疽 氣性壞疽 破傷風(fēng)等應(yīng)就地 診室或病室 嚴(yán)格隔離 處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒 不得進(jìn)入換藥室 感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi) 及時焚燒處理 45 七 抗感染藥物合理應(yīng)用原則 1 嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥 禁忌癥 密切觀察藥物效果和不良反應(yīng) 合理使用抗感染藥物 2 嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指證 3 制訂個體化的給藥方案 注意劑量 療程和合理的給藥方法 間隔時間 途徑 46 4 密切觀察病人有無菌群失調(diào) 及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用 5 注重藥物經(jīng)濟學(xué) 降低病人抗感染藥物費用支出 47 八 醫(yī)療廢物的管理 自2003年 月國務(wù)院第十次常務(wù)會議通過了 醫(yī)療廢物管理條例 以來 衛(wèi)生部 國家環(huán)境保護(hù)總局先后制定了 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法 試行 醫(yī)療廢物分類目錄 等相關(guān)法規(guī) 48 醫(yī)療廢物管理條例 第四十六條規(guī)定的下列情形之一的 由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責(zé)令限期改正 給予警告 可以并處5000元以下的罰款 逾期不改正的 處5000元以上3萬元以下的罰款 一 貯存設(shè)施或者設(shè)備不符合環(huán)境保護(hù) 衛(wèi)生要求的 二 未將醫(yī)療廢物按照類別分置于專用包裝物或者容器的 三 未使用符合標(biāo)準(zhǔn)的運送工具運送醫(yī)療廢物的 49 醫(yī)療廢物 醫(yī)療垃圾 是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療 預(yù)防 保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性 毒性以及其他危害性的廢物 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾 按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置 50 醫(yī)療廢物的分類 衛(wèi)生部 國家環(huán)保總局衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2003 287號文件 醫(yī)療廢物分類目錄 分類如下 1 感染性廢物2 病理性廢物3 損傷性廢物4 藥物性廢物5 化學(xué)性廢物 51 1 感染性廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物包括 1 被病人血液 體液 排泄物污染的物品 包括 棉球 棉簽 引流棉條 紗布及其他各種敷料 一次性使用衛(wèi)生用品 一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械 廢棄的被服 其他被病人血液 體液 排泄物污染的物品 52 2 醫(yī)療機構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾 3 病原體的培養(yǎng)基 標(biāo)本和菌種 毒種保存液 4 各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本 5 廢棄的血液 血清 6 使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物 53 特別注意 使用后的一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械 不管是否接觸血液體液組織 均為感染性醫(yī)療廢物 54 2 病理性廢物診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實驗動物尸體等 包括 1 手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織 器官等 2 醫(yī)學(xué)實驗動物的組織 尸體 3 病理切片后廢棄的人體組織 病理臘塊等 55 3 損傷性廢物能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器 包括 1 醫(yī)用針頭 縫合針 2 各類醫(yī)用銳器 包括 解剖刀 手術(shù)刀 備皮刀 手術(shù)鋸等 3 載玻片 玻璃試管 玻璃安瓿等 56 4 藥物性廢物過期 淘汰 變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品 包括 1 廢棄的一般性藥品 如 抗生素 非處方類藥品等 2 廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物 包括 致癌性藥物 如硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥 萘氮芥 環(huán)孢霉素 環(huán)磷酰胺 苯丙胺酸氮芥 司莫司汀 三苯氧氨 硫替派等 57 可疑致癌性藥物 如 順鉑 絲裂霉素 阿霉素 苯巴比妥等 免疫抑制劑 3 廢棄的疫苗 血液制品等 58 5 化學(xué)性廢物具有毒性 腐蝕性 易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品 包括 1 醫(yī)學(xué)影像室 實驗室廢棄的化學(xué)試 2 廢棄的過氧乙酸 戊二醛等化學(xué)消毒劑 3 廢棄的汞血壓計 汞溫度計 59 其他廢物 1 放射性廢物 含有放射性物質(zhì)污染的廢物 包括 放射源 同位素檢測試劑及混合物等 2 具有危害性的其他廢棄物如壓力容器等 60 二 醫(yī)療廢物收集設(shè)置三種顏色的污物袋 黑色袋裝生活垃圾 黃色袋裝醫(yī)用垃圾 紅色袋裝放射垃圾 要求垃圾袋堅韌耐用 不漏水 銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺 防滲漏的利器盒 61 三 醫(yī)療廢物登記和運送醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記 登記資料至少保存3年 禁止在非貯存地點傾倒 堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾 我院醫(yī)療廢物每天由專人定時到各科室回收送焚燒 62 銳器盒 63 使醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法 禁止雙手重新蓋帽應(yīng)用重新蓋帽裝置 64 禁止將針頭放置在床頭柜 治療車等臺面上 65 禁止用手移去注射器針頭 66 使用后 應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱 67 銳器傷的預(yù)防 1 如不慎被銳器刺傷 應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施 清創(chuàng) 對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理 并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪 2 被HBV陽性病人血液 體液污染的銳器刺傷 應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白 同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查 陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug 5ug 5ug 按0 1月 6月間隔 68 Thankyou