《《門診病歷與處方、日間病房病歷書寫規(guī)范要點》南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《《門診病歷與處方、日間病房病歷書寫規(guī)范要點》南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院（86頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 醫(yī)務處 浦福興,門診病歷與處方、日間病房病歷 書寫規(guī)范要點,,浦福興個人簡介： 南醫(yī)大二附院消化醫(yī)學中心 主任醫(yī)師 醫(yī)務處主任 質(zhì)控中心主任 省醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會 委員 兼學術秘書 中國醫(yī)院協(xié)會 病案管理專業(yè)委員會電子病案學組 全國委員 江蘇省勞動能力醫(yī)學鑒定專家?guī)斐蓡T 南京醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T 江蘇省衛(wèi)計委 等級醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T,目錄,一、涉及門診病歷的醫(yī)療糾紛案例 二、《病歷書寫規(guī)范》（新版）門診病歷 三、處方書寫規(guī)范 四、日間病房(手術)病歷書寫規(guī)范要點 五、日間手術病種,第一部分 門診病歷醫(yī)療糾紛案例,一、門診病歷案例1,診治概要馬某，女，30歲。2014年1月10日16時左右因“咳嗽”至某醫(yī)院內(nèi)科門診就診病歷記載：病史同前，住院。(患者一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛、胸悶及 心悸、氣急、呼吸困難等)(入院前一天在此醫(yī)院呼吸科門診就診，考慮上呼吸道感染，予口服蒲地蘭消炎口服液治療)（前一天夜間開始出現(xiàn)頸部背部疼痛）,一、門診病歷案例1,門診收入綜合內(nèi)科進一步治療病區(qū)醫(yī)師追問病史患者有“升主動脈瘤”，十幾年前在其他醫(yī)院手術治療（具體情況不詳），當事醫(yī)生考慮患者此次發(fā)作腰背痛可能與升主動脈瘤有關系病歷記載：患者要求去上級醫(yī)院進一步治療，退住院處理，門診隨訪，有情況隨時就診。(2014年1月10日16時門診辦理住院)（2014年1月10日17時20分辦理退住院手續(xù)即去急診）,一、門診病歷案例1,患者辦理退住院手續(xù)后，隨即到急診要求化驗血常規(guī)、尿常規(guī)。2014年1月10日17時20分血常規(guī)：WBC16.1×109/L，中性粒細胞百分比89.2%。尿常規(guī)：葡萄糖（1+），酮體（1+），膽紅素（1+）。醫(yī)方未同意行補液治療要求后，患者自行離院。 患者家屬訴患者于2014年1月10日晚在家中病情突發(fā)變化，120送外院搶救無效死亡。,一、門診病歷案例1,江蘇省醫(yī)學會鑒定結果：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負輕微責任,一、門診病歷案例1,存在的問題： 1、醫(yī)方?jīng)]有及時把病情的危重性，可能的轉歸向患方書面交待清楚并要求患者簽字，以至讓患者在門診、病房、急診之間來回轉診。 2、患者在門診初診時，未作任何檢查即開“住院”，病情不明，在其后的2次門診診治中，均未見詳細檢查記錄，無血壓記錄，病歷書寫不規(guī)范。 3、醫(yī)方已考慮患者主動脈瘤可能，但未按主動脈瘤診療常規(guī)行心電圖、超聲等基礎檢查。,一、門診病歷案例2,診治概要 患者周某某，女，34歲，2012年11月28日來某院口腔科門診治療，因牙痛要求開抗生素回去治療。醫(yī)生訴使用抗生素治療不能治本，遂建議行根管治療，在治療過程中因牙根管閉鎖，牙髓鈣化，根管治療失敗，遂拔除松動牙齒。 2012年12月3日再次來院復診取牙膜，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨近牙齒松動，遂予以拔除。 患者2013年3月5日再次來院修補，X片示兩側牙齒陰影嚴重，試做根管治療，根管依然鈣化，晚期牙周病狀況，遂又拔除2顆病灶牙齒。（未書寫病歷）。 后患者告知家人，隨后去外院咨詢，告知可以不拔出牙齒。,一、門診病歷案例2（病歷書寫）,一、門診病歷案例2（病歷書寫）,一、門診病歷案例2,處理結果：醫(yī)患調(diào)解三方調(diào)解，一次性賠償62500元。,一、門診病歷案例2,存在的問題： 門診病歷書寫不規(guī)范： 潦草 馬虎 7項少？ 門診治療 手術知情同意書？ 治療方法選擇 原則性錯誤？,第二部分 《病歷書寫規(guī)范》新版 門診病歷部分,二、門診病歷書寫規(guī)范,門診病歷的規(guī)范要求 1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查單資料等。2、門診病歷首頁應設有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目并由掛號室或門診護士認真填寫完整； 3、門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,二、門診病歷書寫規(guī)范,二、門診病歷書寫規(guī)范,4、每次就診均應填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計。 5、使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx年xx月xx日xx醫(yī)院xx科門診”藍色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。,二、門診病歷書寫規(guī)范,6、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。（寫在何處？） 7、患者在其他醫(yī)院所作檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查項目和日期。 （現(xiàn)病史中）,二、門診病歷書寫規(guī)范,門診病歷的規(guī)范要求 8、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者，應書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。 9、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側并劃斜線相隔，如xxx/xxx。醫(yī)師應簽全名，字跡應清楚易認。處理措施寫在左半側。 。,二、門診病歷書寫規(guī)范,10、法定傳染病，應注明疫情報告情況。 11、門診患者住院須填寫住院證。 12、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應清晰易認,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診初診】 書寫規(guī)范就診時間 1、主訴：主要癥狀、體征及持續(xù)時間。 2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、體征、伴隨癥狀、他院診治情況及療效）； 3、既往史：簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史及家族史； 4、體檢：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診初診】 書寫規(guī)范 5、處理措施： 實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；處方及治療方法記錄應分行列出。藥品應記錄藥名、劑量、用法；進一步檢查措施或建議；休息方式及期限；收住院病人寫明收住院科室。 6、初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”，并盡可能注明復診應注意的事項。 7、醫(yī)師簽名：字跡應清楚易認。,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診復診】 書寫規(guī)范 1、可寫“xxx疾病復診”或書寫主訴； 2、現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史； 3、體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征； 4、需補充的實驗室或器械檢查項目；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【門診復診】 書寫規(guī)范 5、同一醫(yī)院三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名； 6、診斷：對上次已確定的診斷、或補充的新診斷一并寫出； 7、處理措施：要求同初診； 8、持通用門診病歷變更就診醫(yī)院，就診相同科室、就診不同疾病或就診不同科室的復診患者，也應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 1、急診病歷封面要求同門診病歷并由預診護士認真填寫完整； 2、門診病歷中的急診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；（因為無專供急診使用的“急診病歷”），使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx醫(yī)院xx科急診”藍色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 3、每次就診均應填寫就診科別和就診日期（年、月、日、時、分），急診病歷書寫應具體到分鐘，時刻按24小時計； 4、急診病歷：要求同門診病歷，各部分需分行書寫，不需列題。內(nèi)容包括以下部分：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、處理（搶救）措施、初步診斷、醫(yī)師簽名等七項目；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范 5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。 6、搶救病例或搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員的姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等；急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫要求執(zhí)行 7、病情危重、搶救病例、專科需要、不能確診的患者，接診醫(yī)生應請上級醫(yī)師會診（門急診會診）；上級醫(yī)師應在門（急）診病歷上寫明會診日期和時間（描述到分鐘）、會診科室、會診意見并簽名；,二、門診病歷書寫規(guī)范,【急診病歷】 書寫規(guī)范8、急診患者因病情需要留院觀察的，需記錄“急診觀察記錄”。重點記錄觀察期間病情變化和診療措施。記錄簡明扼要，并注明患者去向。急、危重病人在急診科停留24小時以上者均應書寫急診觀察記錄，急診觀察記錄應附在死亡病例后。,急診留觀病歷,名稱 急診觀察病歷？急診觀察記錄？ 急診留觀記錄？急診留觀病歷?。。?內(nèi)容包括：體溫單 醫(yī)囑單 急診觀察病歷急診觀察病程記錄 類似住院病歷？ 相似！ （代替？）,急診留觀病歷,急診觀察病程記錄： 1，病程記錄 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施 2，搶救記錄 參照“規(guī)范”要求，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫，參加搶救人員的姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等； 3，出醫(yī)院觀察室記錄 包括注明患者去向,二、門診病歷書寫規(guī)范,二、門診病歷書寫規(guī)范,二、門診病歷質(zhì)量評定標準,2013年門診病歷質(zhì)量評定標準(有一項不符合即為不合格病歷) 1、一般項目：封面應填寫姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或地址、藥物過敏史及就診日期《年、月、日，急診患者加注時、分》 2、主訴：主要癥狀+體征+持續(xù)時間 3、病史；現(xiàn)病史重點突出(包括與本次發(fā)病有關的過去史),二、門診病歷質(zhì)量評定標準,4、體檢：有一般情況，陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征(?？漆t(yī)院應有針對性檢查)。 5、急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救指施等記錄。搶救無效的病例，應有搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷等。 6、其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。,二、門診病歷質(zhì)量評定標準,7、診斷；有診斷或初步診斷。“待查”則應有進一步檢查措施或建議。 8、處理：應正確、合理、及時。法定傳染病應注明疫情報告情況。 9、復診病例應記載上次診治后的病情變化和治療反應，體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性體征、補充的實驗室和其他器械檢查、診斷或修正診斷。,二、門診病歷質(zhì)量評定標準,?0、三次門診不能確診者應請上級醫(yī)師會診，并注明會診意見。 11、書寫應字跡清楚，易于辨認。 12、醫(yī)生簽名：應簽全名，字跡清楚。,二、門診病歷書寫規(guī)范,門診電子病歷書寫： 內(nèi)容 與手寫病歷一致 雙軌制 問題 規(guī)范？ 模板的建立 首頁信息何人何處完善 打印？復診續(xù)打？ 會診 討論 MDT 院內(nèi)轉診 如何體現(xiàn)？ 保存 個人？ 醫(yī)院？,第三部分 處方書寫規(guī)范,三、處方管理與書寫,,,正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。,處方的一般管理,衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定處方標準 省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定處方格式 醫(yī)療機構按照規(guī)定的標準和格式印制處方,前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。,后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,處方的一般管理,處方顏色 普通處方的印刷用紙為白色。 急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。 兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科”。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。 第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。,普通處方的印刷用紙為白色。,,急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。,兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科”。,麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。,處方的一般管理,處方書寫應當符合下列規(guī)則： 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期 藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,處方的一般管理,處方書寫應當符合下列規(guī)則： 患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品,處方的一般管理,處方書寫應當符合下列規(guī)則： 藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名 除特殊情況外，應當注明臨床診斷 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案,處方的一般管理,藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位； 容量以升（L）、毫升（ml）為單位； 國際單位（IU）、單位（U）； 中藥飲片以克（g）為單位 單位：片劑=片、丸劑=丸、膠囊劑=粒、顆粒劑=袋； 溶液劑以支、瓶為單位； 軟膏及乳膏劑以支、盒為單位； 注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量； 中藥飲片以劑為單位。,三 處方權的獲得,醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓 執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方 藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格，方可在本機構調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品,處方的開具,處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。,處方的開具,醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。（見《麻醉藥品和精神藥品管理條例》國務院令第442號） 醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應當核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳椤?處方的開具,處方內(nèi)容： 前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 正文：以Ep或R標識，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章,處方的開具,麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”,,處方評價標準（3013版）不合格處方評價方法與標準,不合格處方評價標準(一 般 規(guī) 定),1未填寫臨床診斷 2年齡未填實足年齡 3新生兒、嬰幼兒年齡未填寫日、月齡 4麻醉藥品和第一類精神藥品處方無患者身份證明編號或代辦人姓名、身份證明編號 5處方書寫字跡難以辨認或修改處缺簽名及注明修改日期 6藥品用法使用“遵醫(yī)囑” 7未實行二行全量書寫法 8開具處方后的空白處未劃斜線,不合格處方評價標準(處 方 開 具),1藥品名稱未使用通用名程或專利藥品名稱或復方制劑藥名 2計算機開具、傳遞普通處方時，未同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方不一致；打印的紙質(zhì)處方無簽名或者蓋簽章 3藥師核發(fā)藥品時，未核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品；未將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳椤?4醫(yī)師簽名不清或字跡難以辨認或加蓋的專用簽章不清晰藥品審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名不清或字跡難以辨認或加蓋的專用簽章不清晰 5藥品審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名不清或字跡難以辨認或加蓋的專用簽章不清晰,不合格處方評價標準(其他),處方用紙顏色不符合《處方管理辦法》的規(guī)定,不合格處方評價標準,1經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權 進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權 2鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用或由醫(yī)務人員出診至患者家中使用。,不合格處方評價標準,3開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方及其用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。 4抗菌藥物使用規(guī)范，指征明確；除結核病外，嚴格控制3種或3種以上抗菌藥物聯(lián)用。 5藥品間無配伍禁忌（依據(jù)說明書為準）。,不合格處方評價標準,6麻醉藥品和第一類精神藥品處方注明患者身份證編號，代辦人姓名、身份證明編號。 7書寫準確，無涂改，如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。 8醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。 9需進行皮試的藥品，應在處方上注明。 10醫(yī)師開具處方后應簽名或者加蓋專用簽章。,第四部分 日間病房病歷書寫規(guī)范,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房（治療）.日間手術的開設 衛(wèi)生行政部門要求 與等級醫(yī)院評審 重點?？圃u審 核心制度督查有關 病歷書寫規(guī)范新要求 部頒標準中未提及 具體內(nèi)容參照“規(guī)范 ” 的基本規(guī)則和要求執(zhí)行,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,1在手術（治療）前完成入院首次病程記錄 2術前.治療前準備 3日間病房知情同意書 4手術（治療）知情同意書 5麻醉知情同意書（局部麻醉除外） 6手術（操作）記錄 麻醉記錄 7術后病程記錄（病情變化如實記錄） 8出院時完成入.出院記錄 9如病情變化需住院，還需書寫入院記錄,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,收住日間病房知情同意書模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房手術治療知情同意書模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間手術（治療）記錄模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房入、出院記錄模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間病房入.出院記錄模板 是否可以 24小時內(nèi)入出院記錄代替？,,日間病房病歷首頁 同住院病歷,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,日間手術（治療）記錄模板,,日間病房醫(yī)患溝通記錄模板,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,四、日間病房病歷書寫規(guī)范,（附錄）日間手術病種,五、日間手術病種,目錄A：絕大部分病人可以開展日間手術的病種 普外科與泌尿外科 1、睪丸固定術 2、包皮環(huán)割術 3、腹股溝疝修補術 4、乳房舯塊切除術 5、肛門裂縫擴張術 6、痔瘡切除術 7、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術 8、靜脈曲張剝離或結扎 9、經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤,五、日間手術病種,目錄A：絕大部分病人可以開展日間手術的病種 骨科 10、 杜普伊特倫氏孿縮切除術(Excision of Dupuytren’ 11、 腕管減壓術 12、 腱鞘囊腫切除術 13、 關節(jié)鏡診治 14、 腳趾骨質(zhì)增生手術(Bunion operations) 15、 金屬材料的取出(如骨釘、人工關節(jié)等),五、日間手術病種,目錄A：絕大部分病人可以開展日間手術的病種 五官科 16、 白內(nèi)障手術 17、 斜視矯正 18、 鼓膜切開術 19、 扁桃體摘除術 20、 鼻中隔彎曲矯正術 21、 鼻甲骨折矯正術 22、 蝙蝠耳手術,五、日間手術病種,目錄A：絕大部分病人可以開展日間手術的病種 婦產(chǎn)科 23、 刮宮術/子宮切開術 24、 婦科腹腔鏡診治 25、 妊娠終止術,五、日間手術病種,目錄B （部分病人可以采用日間手術） 普外科 a) 鏡腹腔鏡疝修補術 b) 胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術 c) 下頜下腺切除術 d) 部分甲狀腺切除術 e) 腮腺切除術 f) 乳腺癌廣泛切除+腋窩淋巴結清掃,五、日間手術病種,目錄B （部分病人可以采用日間手術） 泌尿外科 g) 尿道切開術 h) 膀胱頸切開術 i) 前列腺激光切除術,五、日間手術病種,目錄B （部分病人可以采用日間手術） 婦產(chǎn)科 j) 經(jīng)宮頸切除子宮內(nèi)膜 眼科 k) 眼瞼手術 骨科 l) 關節(jié)鏡半月板切除術 m) 關節(jié)鏡下肩關節(jié)減壓術 普外科 n) 皮下乳房切除術(subcutaneous mastectomy),五、日間手術病種,目錄B （部分病人可以采用日間手術） 五官科和口腔科 o) 鼻成型術 p) 牙槽外科手術 q) 鼓室成型術,五、日間手術病種,目錄C 利用日間手術設施，使用內(nèi)鏡 支氣管鏡； 結腸鏡； 膀胱鏡； 食管胃腸鏡； 乙狀結腸鏡,謝謝各位專家,