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惡性黑色素瘤護(hù)理查房 目錄 一般情況 床號(hào) 22床姓名 xxx性別 男年齡 62歲職業(yè) 無(wú)業(yè)診斷 惡性黑色素瘤術(shù)后高血壓病 病史 2014年5月發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩背部一蠶豆大小包塊 突出表面 可見(jiàn)色素沉著 未重視7月包塊進(jìn)行性增大8月行背部包塊擴(kuò)大切除術(shù) 病理示 傾向無(wú)色素性惡性黑色素瘤 病程 病程 11月6日入院按期化療 生命體征正常 既往有高血壓病史 未口服降壓藥 11月8日行 DTIC0 5d1 4 DDP30mgd1 310mgd4 方案化療 化療過(guò)程無(wú)不適主訴 睡眠飲食正常 二便正常 主要檢查異常結(jié)果 11 7B超示肝臟輕度彌漫性病變11 8胸部CT結(jié)果示右肺上葉后段鈣化灶 兩肺少許慢性炎癥輕度脂肪肝胸10椎體內(nèi)異常密度灶 考慮椎體血管瘤可能 胸6椎體致密影 目錄 一般體檢 1 生命體征 T 36 3 P 76次 分R 20次 分BP 123 84mmHgNRS 0分2 全身體檢 神智 清楚頭發(fā) 無(wú)脫發(fā)視力 正常聽(tīng)力 正?？谇?無(wú)義齒 無(wú)牙齦出血 黏膜完整肺部 聽(tīng)診 清音痰鳴音 無(wú)心臟 心率 76次 分二尖瓣聽(tīng)診區(qū) 無(wú)雜音主動(dòng)脈第一聽(tīng)診區(qū) 無(wú)雜音主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū) 無(wú)雜音肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) 無(wú)雜音三尖瓣聽(tīng)診區(qū) 無(wú)雜音肝臟觸診 肋下未觸及膽囊觸診 墨菲氏證 脾臟觸診 肋下未觸及腹部 觸診 無(wú)壓痛 反跳痛叩診 無(wú)移動(dòng)性濁音 叩診呈鼓音聽(tīng)診 腸鳴音5次 分大便 1天 次小便 尿頻皮膚 全身皮膚未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑 右側(cè)肩背部可見(jiàn)一斜行長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕 愈合佳四肢肌力 均為4級(jí) 活動(dòng)度良好 專科體檢 淋巴結(jié)檢查 全身淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大三 評(píng)估檢查1 Barthel評(píng)分 100分2 Braden評(píng)分 22分3 Morse評(píng)分 50分 目錄 惡性黑色素瘤 malignantmelanoma MM 主要內(nèi)容 黑色素瘤概述 臨床病理分級(jí)與分期 形成與發(fā)病機(jī)制 黑色素瘤臨床表現(xiàn) 治療與預(yù)后 黑色素瘤 melanoma 黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤 又稱惡性黑色素瘤 大多見(jiàn)于30歲以上成年人 90 發(fā)生于皮膚 最常見(jiàn)于背部 胸腹部和腿部 足底 指趾 甲下 頭皮等部位也不少見(jiàn) 少數(shù)發(fā)生于外陰 消化道和眼內(nèi) 黑色素瘤的預(yù)后多數(shù)較差 早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)肺 腦 晚期可有淋巴道及血液轉(zhuǎn)移 黑色素瘤和痣有一定相關(guān)性 60 的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來(lái) 黑色素的形成 第 期黑色素體 第 期黑色素體 第 期黑素體 又稱前黑素體期 為橢圓形小體 內(nèi)有大量微絲并交織成帶 尚無(wú)黑素形成 第 期黑素體 酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺 多巴醌 多巴色素 5 6 二羥吲哚 5 6 醌式吲哚 黑色素就是5 6 醌式吲哚的規(guī)則的聚合體 生成的黑色素又沉著在此顆粒上 形成第 期黑素體 又稱黑素體期 黑色素在這一階段開(kāi)始形成并沉著下來(lái) 酪氨酸酶與糖結(jié)合成糖蛋白 后者選擇性的貯存在此囊泡內(nèi) 酪氨酸酶開(kāi)始在囊泡內(nèi)進(jìn)行排列 相互融合或個(gè)體膨大 形成規(guī)則的帶狀 珊狀結(jié)構(gòu) 并自高爾基區(qū)向細(xì)胞樹(shù)枝狀突方向移行 黑素顆粒的基本結(jié)構(gòu) 稱第 期 由蛋白 磷脂類物質(zhì)構(gòu)成的黑素前質(zhì) 隨著黑素顆粒的黑素化 具有活性的酪氨酸酶逐漸自生自滅 形成完全成熟的黑素體 第 期黑素體 又稱黑素顆粒期 完全黑素化的黑素顆粒堆集在細(xì)胞漿內(nèi) 流行病學(xué) 是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤死亡率高 僅次于肺癌 占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種 美國(guó)男性第五位 占所有惡性腫瘤的5 女性第六位 占所有腫瘤的4 每年年發(fā)病率增長(zhǎng)7 澳大利亞昆士蘭和美國(guó)的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū) 發(fā)病率分別為40 10萬(wàn) 30 10萬(wàn) 亞洲 我國(guó) 發(fā)病率低 男性比例占1 7 女性1 3 但是增長(zhǎng)迅猛 占皮膚癌的發(fā)病率5 但是占死亡率75 北京市2000年發(fā)病率為0 2 10萬(wàn) 2004年已達(dá)1 10萬(wàn) 中位發(fā)病年齡51歲 其中60歲以上的老年患者占33 病因 紫外線輻射 主要病因 白色人種 高危人群 遺傳 高危因素 皮膚黑痣 20個(gè) 風(fēng)險(xiǎn)為3倍 既往有惡性黑色素瘤病史者 3 5 會(huì)發(fā)生新的原發(fā)性惡性黑色素瘤 風(fēng)險(xiǎn)為900倍 外傷和刺激 易感因素 慢性摩擦 良性痣惡變的相關(guān)因素 實(shí)驗(yàn)室檢查 病理學(xué)檢查是診斷本病的確診依據(jù) 切除活檢為首選 黑瘤抗體 HMB 45 陽(yáng)性 免疫酶標(biāo) S 100蛋白 陽(yáng)性可協(xié)助診斷 尿液檢查X線攝片 B超 CT MRI和放射性核素掃描等檢查 臨床表現(xiàn) 早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大 隆起 破潰不愈 邊緣不整或有切跡 鋸齒 顏色改變 局部形成水泡 瘙癢 刺痛等 進(jìn)而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶 局部淋巴結(jié)腫大 移行轉(zhuǎn)移 原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié) 通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 常見(jiàn)于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié) 肺 腦 肝 骨等部位 僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 黑色素瘤和黑痣的區(qū)別 1 不對(duì)稱性 asymmetry 普通痣兩半是對(duì)稱的 而惡性黑色素瘤兩半不對(duì)稱 2 邊緣 border 普通痣的邊緣光滑 與周圍皮膚分界清楚 而惡性黑色素瘤邊緣不整齊 成鋸齒狀改變 另外 表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑 有時(shí)還有滲液或滲血 病灶高于皮膚 3 顏色 color 普通痣通常是棕黃色 棕色或黑色 而惡性黑色素瘤會(huì)在棕黃色或棕褐色基礎(chǔ)上摻雜粉紅色 白色 藍(lán)黑色 其中 藍(lán)色最為不祥 白色則提示腫瘤有自行性退變 結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤總是呈藍(lán)黑色或灰色 4 直徑 diameter 普通痣直徑一般小于5毫米 惡性黑色素瘤直徑大于5毫米 良惡性黑色素瘤 臨床分型 1 表淺蔓延型最多見(jiàn) 約占70 好發(fā)于50歲左右 女性多發(fā)于肢體 男性好發(fā)于軀干 其惡性程度介于雀斑型和結(jié)節(jié)型之間 2 雀斑型占10 15 為四型中惡性程度最低的一種 好發(fā)于頭 頸 手背等暴露部位 多見(jiàn)于60 70歲 女性多見(jiàn) 臨床分型 4 肢端色斑樣黑素瘤主要發(fā)于手掌 腳底及甲下 輻射生長(zhǎng)期皮損為棕黃 棕褐或黑色 不高出皮面 若在甲下可見(jiàn)不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴(kuò)展 3 結(jié)節(jié)型為四型中惡性度最高的一型 占12 左右 好發(fā)于50歲左右 男女之比為2 1 好發(fā)于背部 5 特殊性腫瘤位于真皮深部和皮下組織內(nèi) 呈小結(jié)節(jié)狀 境界清楚 但無(wú)包膜 呈現(xiàn)灰白色或灰藍(lán)色 質(zhì)硬 常伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 接侵襲深度分級(jí) 1級(jí)惡性黑色素瘤位于真皮的基底層2級(jí)擴(kuò)展到真皮層的上1 3 即真皮乳突3級(jí)惡性黑色素瘤擴(kuò)展到真皮乳突和網(wǎng)狀層邊界4級(jí)侵及網(wǎng)狀層5級(jí)侵及皮下組織 如脂肪 接垂直厚度分級(jí) 治療 手術(shù)治療放療免疫治療靶向治療 惡性黑色素瘤敏感的化療藥物 達(dá)卡巴嗪 DTIC 替莫唑胺 TMZ 長(zhǎng)春花堿紫杉醇 PTX 福莫司汀 替莫唑胺和福莫斯汀 能透過(guò)血腦屏障 對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療和預(yù)防的作用 在許多國(guó)家推薦于MM 惡性黑色素瘤 的一線治療 預(yù)后 與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況病灶部位年齡與性別手術(shù)方式 影響預(yù)后的因素包括 根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果 預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系 腫瘤 0 75mm者 5年生存率為89 4mm者僅25 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77 而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31 生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān) 惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān) 發(fā)生于軀干者預(yù)后最差 5年生存率為41 位于頭部者次之 5年生存率為53 四肢者則較好 下肢者5年生存率為57 上肢者60 發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差 一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性 年齡輕者比年老者為好 即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān) 厚度 0 75mm 切除范圍距腫瘤邊緣2 3cm 4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除 不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù) 常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散 影響預(yù)后 目錄 惡心 嘔吐 與使用化療藥物有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者惡心 嘔吐程度有所減輕護(hù)理措施 1 鼓勵(lì)患者少食多餐 細(xì)嚼慢咽 食用清涼味淡的食物和飲料2 清除進(jìn)餐環(huán)境中令人不愉快的東西和氣味3 遵醫(yī)囑予化療前給予止吐藥物4 指導(dǎo)患者進(jìn)餐后取半斜臥位休息護(hù)理評(píng)價(jià) 患者主訴惡心 嘔吐次數(shù)減少 活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良 癌腫侵犯有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者能夠改善自身的活動(dòng)狀態(tài) 每天能進(jìn)行爬樓活動(dòng)護(hù)理措施 1 進(jìn)行心理護(hù)理 要幫助患者樹(shù)立積極向上的樂(lè)觀心態(tài) 正確面對(duì)疾病 少食多餐 營(yíng)養(yǎng)豐富 增強(qiáng)體質(zhì) 2 指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) 當(dāng)感覺(jué)不適時(shí)停止活動(dòng)或降低活動(dòng)強(qiáng)度3 加強(qiáng)安全護(hù)理 防跌倒 防墜床 護(hù)理評(píng)價(jià) 活動(dòng)耐力增強(qiáng) 每天能從一樓自行到三樓 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入量減少 腫瘤代謝消耗增加及脂質(zhì)代謝改變有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 個(gè)體每日的營(yíng)養(yǎng)攝入量能滿足日?；顒?dòng)和機(jī)體代謝的需要 體重改變?cè)谡?fù)0 5Kg護(hù)理措施 1 指導(dǎo)飲食護(hù)理 解釋充足營(yíng)養(yǎng)的重要性2 提供少食多餐的飲食 指導(dǎo)患者三餐后漱口 保持口腔清潔 3 遵醫(yī)囑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或使用促進(jìn)食欲的藥物4 合理安排護(hù)理計(jì)劃或進(jìn)餐前后的治療活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià) 患者一日三餐基本都能保證七八分飽 體重改變控制在正負(fù)0 5Kg 焦慮與恐懼 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者能表述生理和心理舒適感增加護(hù)理措施 1 理解同情病人的感受 多于患者溝通 關(guān)心 體貼患者 取得患者信任 創(chuàng)造無(wú)刺激 安靜的環(huán)境 鼓勵(lì)家屬陪伴2 制定適合的應(yīng)對(duì)機(jī)制 如深呼吸 聽(tīng)音樂(lè)等放松療法 鼓勵(lì)和肯定病人的合作與進(jìn)步3 消除過(guò)多的刺激 鼓勵(lì)家屬多與患者聊聊開(kāi)心的事情4 護(hù)士在給患者進(jìn)行操作時(shí)給予充分的解釋緩解其不適護(hù)理評(píng)價(jià) 查房及交接班時(shí)患者都能積極配合 潛在并發(fā)癥 有受傷的危險(xiǎn)電解質(zhì)紊亂 出院指導(dǎo) 皮膚護(hù)理 心理護(hù)理 飲食護(hù)理 血象監(jiān)測(cè) 病情觀察 謝謝聆聽(tīng)