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食管癌 1 全世界每年約有30萬人死于食管癌我國是世界上食管癌的高發(fā)國家90 以上為鱗癌死亡率居世界之首 23 53 10萬 山西 男64 10萬 女36 21 10萬 我國六大食管癌高發(fā)區(qū) 河南林縣 太行山區(qū) 蘇北地區(qū) 大別山區(qū) 川北地區(qū) 潮汕地區(qū) 2 表11987 1992年食管癌粗發(fā)病率 1 10萬萬 性別林縣磁縣南澳縣男135 49150 60132 19女101 12101 7869 20 美國食管癌1996的新發(fā)約為12300例1987年的年齡調整發(fā)病率為3 9 10萬 年齡調整死亡率為3 4 10萬ParkerSL TongT BoldenS etal Cancerstatitic 1996 46 5 上海市2000年食管癌的發(fā)病率 9 4 10萬腫瘤 200323 6 532 食管癌發(fā)病率的差異 3 食管癌的分段 4 自食管入口 體表標志是環(huán)狀軟骨下緣 至胸骨上緣平面為頸段 其下為胸段 胸段分為上 中 下三段 自胸骨柄上緣至氣管分叉 隆突 平面為上段氣管分叉至賁門口 食管賁門交界處 平面的中點為中段 以下為下段 跨段問題以我國原用的原則進行 即以病變的中點在何段為標準 如病變恰在分界線上 歸入上面一段 5 淋巴引流區(qū)分布的定義 鎖骨上區(qū) 左鎖骨上LN 右鎖骨上LN上胸段區(qū) 右上氣管旁LN 左上氣管旁LN 后縱膈LN 右下氣管旁LN 左下氣管旁LN 主動脈旁LN 前縱膈LN中胸段區(qū) 隆突下LN 中段食管旁LN 右氣管支氣管LN 左氣管支氣管LN下胸段區(qū) 下段食管旁LN 肺韌帶旁LN 膈肌旁LN上胃區(qū) 賁門旁LN 胃左旁LN 肝總動脈旁LN 6 病理類型 鱗狀細胞癌 約占95 腺癌 0 8 8 2 可發(fā)生在正常的食管腺體或異位的胃粘膜 常發(fā)生轉移 惡性程度高 可分為單純性腺癌 腺鱗癌 囊性腺樣癌和粘液表皮樣癌 囊性腺樣癌 亦稱圓柱瘤 腺樣基底細胞癌或篩狀癌 少見 食管未分化癌 罕見 惡性程度高 分大細胞癌和小細胞癌 癌肉瘤 是一種上皮和間葉組織都發(fā)生惡性的腫瘤 很少見 7 食管癌部位分布 國內 中段最多 占52 7 下段占33 2 上段為14 1 日本 4874例食管癌頸段為5 4 上胸段為9 9 中胸段為57 0 下胸段為22 5 腹段為5 2 Postlethwait和Sealy綜合文獻報道14181例食管癌中段為51 5 上段為15 3 下段為33 2 8 食管癌的生物學行為 局部侵犯 占32 36 最常見的部位為氣管和支氣管淋巴結轉移 術后病理的淋巴結轉移率為45 75 尸檢的淋巴結轉移率為43 75 血行轉移 在確診時5 6 已經發(fā)生遠處轉移遠處轉移38 遠處淋巴結轉移率為17 5 器官轉移率為20 5 遠處轉移的好發(fā)部位 肺和肝臟 9 頸部胸部縱隔腹腔淋巴結轉移胸上段31 7 21 2 12 1 胸中段21 9 30 5 15 6 胸下段9 75 12 7 34 5 淋巴結轉移尤其是淋巴結轉移區(qū)域數(shù)是胸段食管癌預后的主要因素 胸段食管癌表現(xiàn)出上下 雙向性 轉移和 跳躍性 轉移的特點 安豐山 等 癌癥 2003 22 9 974一977 食管癌的淋巴結轉移 10 第7版食管癌國際分期標準 T分級Tx原發(fā)腫瘤不能確定T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis高度不典型增生 腺癌無法確定原位癌 T1a腫瘤侵及黏膜固有層T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及纖維膜T4a腫瘤侵及胸膜 心包 膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官N分級 Nx區(qū)域淋巴結無法確定N0無區(qū)域淋巴結轉移N1a1 2個區(qū)域淋巴結轉移N1b3 5個區(qū)域淋巴結轉移N26 9個區(qū)域淋巴結轉移N3 10個區(qū)域淋巴結轉移 AJCC建議清掃淋巴結總數(shù)不少于12個 并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結總數(shù)M分級 Mx遠處轉移無法確定M0無遠處轉移M1有遠處轉移 鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區(qū)域淋巴結 而為遠處轉移 11 注 H分級 癌細胞類型 H1鱗癌H2腺癌G分級 細胞分化程度 G1高分化癌G2中分化癌G3低分化癌G4未分化癌 12 13 1 T分期中的作用T1和T2期腫瘤食管壁的厚度約5 15mm T3期腫瘤 15mm T4期腫瘤可見病變侵犯鄰近器官和組織 CT掃描對Tis T1 T2期腫瘤難以區(qū)分 對T3期診斷也不可靠 最準確的是排除T4期腫瘤 2 N分期中的作用一般認為 如果胸腔淋巴結 10mm 鎖骨下淋巴結 6mm 腹腔淋巴結 8mm就是病理性腫大 CT掃描對N分期的敏感性75 100 而特異性僅43 75 3 M分期中的作用常規(guī)CT對 20mm的肝結節(jié)的敏感性可達70 80 增強CT掃描對肝轉移的檢出率可達94 100 小于10mm的結節(jié)難以診斷的 確定肝結節(jié)的性質多依靠超聲和磁共振 增強CT對腎上腺占位敏感 但不是特異的 有時需要MRI 經皮細針穿刺 腹腔鏡等方法確定 CT對肺內結節(jié)病灶敏感 但在決定治療方法前應得到病理診斷 盡管技術上有很大改進 但CT診斷食管癌遠處轉移的敏感性僅37 66 CT在食管癌分期中的作用 14 1 EUS在食管癌T分期中的作用用高頻超聲探頭EUS 食管壁可顯示5層 第1層為高回聲帶 相當于淺粘膜的界面回聲 第2層為低回聲帶 相當于深粘膜層 第3層為高回聲帶 相當于粘膜下層 第4層為低回聲帶 是固有肌層 第5層為高回聲帶 相當于漿膜層或外膜及界面 腫瘤侵犯前3層為T1期 前4層為T2期 5層均侵犯為T3期 腫瘤與鄰近結構間無間隙為T4期 約89 的食管癌病例通過EUS能準確地估計腫瘤侵犯的深度 在確定食管癌侵犯深度方面的敏感性為100 EUS也存在一些缺點 特別是對存在食管炎性改變的病例Beseth等用EUS研究了26例新輔助化療的食管癌病人的術前分期 并與術后病理結果對照 發(fā)現(xiàn)EUS對腫瘤的預測準確性為27 另69 判斷腫瘤穿透深度過深 4 過淺 對淋巴結的診斷準確性為58 對N0和N1的診斷準確性為80 對化療后的病人術前EUS的診斷準確性明顯降低 EUS在食管癌分期中的作用 1 15 EUS在食管癌分期中的作用 2 2 EUS在食管癌N分期中的作用淋巴結大于3mm探測準確率為62 大于5mm其準確率為85 一般講 如果淋巴結 10mm 圓形 低回聲 非均質 邊界銳利 則轉移的可能性大 而直徑小 卵形 高回聲 均質 邊界不清的則傾向于良性 EUS在確定淋巴結轉移方面的敏感性為89 EUS引導下細針穿刺 EUS FNA 抽吸標本作病理檢查 可進一步提高診斷水平 診斷的敏感性和特異性分別為97 和100 16 MRI在食管癌分期中的作用MRI在食管癌分期中的作用與CT掃描近似 但其優(yōu)勢是可通過冠狀面和矢狀面準確地測定腫瘤長度 在確定腫瘤外侵方面比CT掃描敏感 17 PET在術前分期中的作用PET對T分期和N分期無參考價值 但對確定食管癌有無遠處轉移有絕對的優(yōu)勢 用PET CT和骨掃描對91例食管癌病人進行術前分期 并將結果與微創(chuàng)手術病理活檢對比 發(fā)現(xiàn)PET診斷遠處轉移的敏感性 特異性和準確性分別是69 0 93 4 和84 0 CT為46 1 73 8 和63 18 食管癌的放射治療 根治性放療 1 一般情況中等以上2 病變短于7cm 沒有明顯的腫瘤外侵 3 食管腔狹窄不嚴重 能吃半流 4 無持續(xù)性明顯胸背痛 5 X片無明顯的穿孔征象 大的潰瘍龕影 明顯的扭曲 尖刺 6 無聲帶麻痹 聲音嘶啞 7 無鎖骨上淋巴結轉移8 無嚴重的合并癥 心 肝 肺 腎等疾病 姑息性放療 1 一般情況中等以上2 食管梗阻較嚴重 能進流質 3 持續(xù)性胸背疼痛4 病變長度大于7cm5 X片無穿孔6 有聲音嘶啞或鎖骨上淋巴結轉移者 如局部不太晚也可考慮作姑息性放療7 放射治療后局部復發(fā)者一般不作二程放療 但如果病人情況好 局部復發(fā)不晚者也可考慮作姑息放療 19 禁忌征 1 惡液質2 管腔完全梗阻 滴水不入 3 食道穿孔 形成瘺 氣管瘺或縱隔瘺 嚴重胸背痛 伴發(fā)熱 心率快 白細胞高等 4 劇烈胸背痛 侵及主動脈 5 有遠處轉移 20 食管癌三維適形放射治療 勾畫靶區(qū)的標準GTV 以影像學 如食管造影片 和內窺鏡 食管鏡和 或腔內超聲 可見的腫瘤長度 CT片 縱隔窗和肺窗 顯示原發(fā)腫瘤的 左右前后 大小和CT片顯示腫大淋巴結CTVPTV放療劑量 95 PTV60 70Gy 30 35次 2Gy 次 21 正常組織劑量 肺平均劑量 13 5Gy 兩肺V20 30 2 脊髓劑量 劑量 45Gy 6周3 心臟 平均劑量 30GyV40 50 22 食管癌非常規(guī)分割放療超分割放療加速超分割放療連續(xù)加速超分割放療同期小野加量加速超分割放療分段加速超分割放療后程加速超分割放療全程加速超分割放療 23 施學輝等首先 1988 1990 報告了食管癌LCAF結果85例 CF組 68 4Gy 7 8周LCAF組 41 4Gy 23fx 4 5周1 5Gy B I D 27Gy 18fx 總劑量68 4Gy5年生存率LCAF為34 CF組15 5年局部控制CF組21 LCAF組55 ShiXH etal RadiotherOncol 1999 51 1 21 6 非常規(guī)分割放療 后程加速超分割 24 101例患者隨機分為兩組放射性食管炎IIIIIIAHF組18 4 30 6 8 2 LCAF組13 5 21 2 3 8 急性放射性食管炎IIIIIIIVCAHF6 1 32 7 46 9 14 3 LCAF26 9 32 7 7 7 1 9 p 0 001 生存率1年2年3年CAHF組79 6 51 6 37 6 LCAF組80 0 57 6 41 2 p 0 5757 局部控制率1年2年3年CAHF組88 7 83 9 55 9 LCAF組80 7 71 4 57 1 p 0 1251 劑量的分割大小不是影響預后的因子WangY etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2002 54 1 131 6 非常規(guī)分割放療 連續(xù)加速超分割 25 216例食管鱗癌病例隨機分為2個組 常規(guī)分割組 CF 110例 總劑量60 70Gy 30 35 6 7周全程加速超分割組 WCAHF 106例 1 5Gy 次 2次 d總劑量51 60Gy 34 40分次 3 3 4 0周完成 生存率1年3年5年CF組45 5 20 0 13 6 WCAHF組69 8 40 6 33 0 放射治療副反應和并發(fā)癥2個組差異無顯著性意義彭開桂 等 中華放射腫瘤學雜志 2001 10 77 79 非常規(guī)分割放療 連續(xù)加速超分割 26 后程超分割組 后超組 和常規(guī)組 每組48例常規(guī)組總劑量64Gy 32次 44d 后超組放射治療前2 3療程同常規(guī)組 照射到40Gy后改為1 15 1 25Gy 次 總劑量達到68 70Gy 44 45d 1生存率3生存率5年生存率后超組81 1 41 1 26 8 常規(guī)組61 7 25 1 16 9 5年生存率無顯著性差異蔣嘉德 等 中華放射腫瘤學雜志 2001 10 236 238 非常規(guī)分割放療 后程超分割 27 食管癌的綜合性治療 術前放療總體評價 1 能提高手術切除率2 提高了生存率3 不增加手術的死亡率和吻合口瘺的發(fā)生率 28 食管癌的綜合性治療 術前化療和或化放療總體評價 1 治療副反應能耐受2 術前化放療提高了患者的CR率3 術前化放療能顯著降低腫瘤臨床分期4 術前化放療未顯著提高總體生存率5 術后并發(fā)癥高低取決于放療的劑量 29 食管癌的綜合性治療 術后放療術后放療的總體評價 1 選擇性提高了部分患者生存率2 降低了局部復發(fā)率3 不增加吻合口的狹窄率等并發(fā)癥 30 食管癌治療的一些新觀點 31 可手術切除食管癌 可以手術切除的食管癌病人 T1 T4 N0 1 NX或 A 有三種治療選擇 1 食管切除術 頸部侵犯的病人 即距離環(huán)咽肌 5cm行根治性同期放化療 Tis T1a未侵犯粘膜下層可選擇EMR 內鏡下黏膜切除術 等微創(chuàng)切除術 2 術前同時進行放化療 3 一定量的放化療后觀察或者選擇補救手術最少要切除和評估15個淋巴結以進行淋巴結分期已行新輔助放化療病例的淋巴結切取和評估數(shù)目尚屬未知 32 R0切除或切緣沒有癌細胞 淋巴結陰性的腺癌患者 T1 N0和T2 N0 注意隨訪 T3 N0的患者和高危因素的T2 N0患者 組織學分級低 年輕患者 有侵犯淋巴管和神經 推薦放化療腺癌淋巴結陽性推薦放化療鱗癌患者要隨訪 不考慮淋巴結情況R1切除和R2切除適行術后放化療 33 化療 轉移或不能放療的局部晚期病例可行如下化療 ECF DCF 伊立替康 DDP 伊立替康 5 FU 奧沙利鉑 5 FU 以紫杉類為基礎的 34 其他 美國匹茲堡Shadyside醫(yī)院采用四維CT 4DCT 分析食管在分次治療內運動情況 并基于群體分析 提供了各段食管的最大運動邊界 側向 頸段 胸段和下胸 腹段分別為2 2mm 7 4mm和16mm 前后向 頸段 胸段和下胸 腹段分別為4 0mm 7 8mm和12mm 35 肺癌 36 臨床診斷 胸片 CT示孤立性結節(jié)或腫塊周圍型表現(xiàn)為腦回狀 分葉 細毛刺胸膜牽拉和小空泡征 并在短期內 2 3月 逐漸增大 臨床無結核特征 段性肺炎短期內 2 3月 發(fā)展為肺葉不張或肺葉不張發(fā)展為全肺不張或在相應肺根出現(xiàn)腫塊 上述肺部癥狀伴遠處轉移 鄰近器官受侵或壓迫癥狀者上腔靜脈壓迫 喉返神經麻痹臂叢神經 膈神經侵犯 37 二 惡性 鱗癌乳頭狀透明細胞小細胞基底細胞樣 小細胞癌復合性小細胞癌 腺癌腺泡性乳頭狀細支氣管肺泡癌實體腺癌伴粘液腺癌伴混合亞型變異型 大細胞癌 腺鱗癌 實體多形性癌 類癌 唾液腺型癌粘液表皮樣癌腺樣囊性癌 其它不能分類的癌 38 肺癌胸腔內淋巴結分區(qū)高位縱隔區(qū)淋巴結1區(qū) 最高位上縱隔 氣管前2區(qū) 氣管旁3區(qū) 氣管前 后或后 前縱隔主動脈區(qū)淋巴結4區(qū) 氣管與支氣管交界處 包括奇靜脈 5區(qū) 主動脈下6區(qū) 主動脈 升主動脈 旁 39 低位縱隔區(qū)淋巴結7區(qū) 隆突下8區(qū) 隆突下食道旁9區(qū) 肺下韌帶旁肺門區(qū)淋巴結10區(qū) 肺門 主支氣管支氣管肺門淋巴結11區(qū) 肺葉間12區(qū) 葉支氣管 上 中 下葉 13區(qū) 段支氣管14區(qū) 段以下支氣管 40 肺癌淋巴結分站 第一站 12 13 14區(qū)淋巴結 第二站 10 11區(qū)淋巴結 第三站 4 7區(qū)淋巴結 第四站 1 2 3 4 5 6 8 9區(qū)淋巴結 41 2009IASLC國際肺癌分期 第七版 42 2009IASLC肺癌分期 腫瘤原發(fā)灶 T T 最長徑 具有這些特征的腫瘤如果 5cm分類為T2a FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 43 2009IASLC肺癌分期 腫瘤原發(fā)灶 T T 不常見的中央氣道淺表擴散分類為T1 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 44 2009IASLC肺癌分期 區(qū)域淋巴結 N N FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 45 2009IASLC肺癌分期 遠處轉移 M M 排除細胞學陰性 非血性 漏出性以及臨床判斷癌癥引起的胸腔積液 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 46 NSCLC的TNM與分期 FrankCetal Thenewlungcancerstagingsystem Chest 2009 136 260 271 47 NSCLC的治療原則I期手術 術后化療IbII期手術 術后推薦化療術后放療未定IIIa期術后化療 放療化療 放療化療 手術 化療 或加放療 IIIb期化療 放療IV期化療 支持治療 對癥放療 48 SCLC的治療原則I期化療 放療手術 II期化療 放療手術 IIIa期化療 放療有條件者手術 IIIb期 IV期化療 支持治療 對癥放療 49 肺癌的手術治療 姑息性切除肉眼殘存癌支氣管殘端 根除性切除根1 R1 原發(fā)癌 1站淋巴結根2 R2 原發(fā)癌 1 2站淋巴結根3 R3 原發(fā)癌 1 2 3站淋巴結根4 R4 原發(fā)癌 1 2 3 4站淋巴結 50 NSCLC的化學治療 目的縮小腫瘤 改善癥狀 延長生命潛在致命毒性 治療范圍狹窄治療III IV期NSCLC的標準方案 51 NSCLC的放射治療 52 根治性放療適應征 適應征 1 確診肺癌可手術探查 但因某種原因不能手術者 2 探查術后 局部不能切除而又沒有遠處轉移著者 3 病變局限于一側肺有同側肺門及 或同側及 或對側縱隔淋巴結轉移 及 或同側鎖骨上淋巴結轉移者 53 禁忌征 1 有遠處轉移者2 大量胸水3 明顯的心臟侵犯4 喉返神經麻痹5 一般情況太差 難以耐受放療 54 適形照射方法 固定放射治療體位 患者取仰臥位 雙手交叉置于頭頂 以體膜固定 在體膜及體表標出相應參考點 保證患者與體膜相對固定 在模擬機下 參照激光燈標出體膜上擺位激光線 設置CT掃描參考點 等中心參考點 以治療體位在模擬機下設置掃描參考點 3個點 決定1個平面 保證此3個點在同一CT層面上 并盡可能將參考點設置于皮下脂肪少 位移小的骨性標志處 掃描定位CT 在掃描參考點處放置金屬標記 以治療體位CT掃描 腫瘤部位行薄層掃描 三維治療計劃設計 將CT掃描圖像通過網絡傳輸至三維治療計劃系統(tǒng) 進行治療計劃設計 55 適形照射方法 計劃設計 患者體表輪廓 重要組織器官和靶區(qū)的重建 GTV由放射診斷醫(yī)師 放射治療醫(yī)師和物理師共同確認 一般上葉病灶 PTV2為CTV外放1cm 中下葉病灶 外放1 5 2cm 處方劑量在90 100 等劑量曲線之間 通過BEV和REV設計照射野 確定各野適形擋鉛 并確定各野權重 肺作不均密度校正 適形放射治療計劃的優(yōu)化 100 等劑量線在等中心處 90 等劑量線覆蓋PTV2 PTV2內組織最高受量不超過處方劑量10 脊髓最大受量 45Gy 食管最大受量 60Gy 心臟最大受量 35Gy 適形放射治療計劃的實施與驗證 通過3 DTPS的結果在治療體位下在體表定出等中心點 并制作各野適形擋鉛 在模擬機下驗證各射野的正確性 56 最佳劑量與分割次數(shù) 目前無最佳劑量照射野大小 腫瘤敏感性 正常組織耐受直徑 4cm 100Gy局控率50 80 80Gy10 Hayakawa60 69Gy 80Gy5年SR24 8 致死性氣管狹窄率4 13 57 常規(guī)分割放射治療RTOG73 01試驗379例40Gy 50Gy 60Gy 40Gy分段照射60Gy常規(guī)照射 3年局控率24 5年生存率15 腫瘤達CR 3年生存率明顯延長Perez IntJRadioOncolBiolPhys1986 12 539 58 非常規(guī)分割放射治療RTOG超分割劑量提升I II期試驗1 2Gy 次 Bid總劑量 60 0Gy 50Fx 64 8Gy 54Fx 69 6Gy 58Fx 74 4Gy 62Fx 79 2Gy 66Fx結果 69 6Gy 58Fx局控率 60 6Gy 50Fx和64 8Gy 54Fx69 6Gy 58Fx付反應60 6Gy 30FxCox JClinOncol1990 8 1543 59 放療的預后因素 歐洲肺癌工作組 KPS 80病灶局限MST14 1個月病灶擴散WBC KPS 70MST3 3個月合理設計治療試驗 60 放療在癥狀控制中的作用 80 胸腔癥狀 咯血 疼痛 上腔靜脈壓迫 緩解2 3咳嗽 呼吸困難改善23 肺不張 6 聲帶麻痹改善61 全部癥狀緩解 61 I期NSCLC單純放療 1 美國Duke大學156例1980 1995中位照射劑量64Gy生存期2年29 5年13 死亡原因腫瘤35 其它33 不明7 與腫瘤有關死因 局部復發(fā)42 遠處轉移38 Sibley IntJRadiatOncolBiolPhys1998 40 149 62 I期NSCLC單純放療 2 Komaki等M D Anderson 117例 1980 1999中位年齡70歲 44 87歲 中位劑量66Gy 40 83 9Gy 生存期2年46 4年18 2年生存率 鱗 腺4年生存率 T1 T2LungCancer2000 29 153 63 II期NSCLC單純超分割放療 1988 199367例II期NSCLC1 2Gy 次BiD69 6Gy 58次MS27個月5年SR25 預后因素 一般狀況 體重減輕 腫瘤大小Jeremic LungCancer1999 23 135 64 放療仍是III期不能手術NSCLC的標準治療方法 65 NSCLC的三維立體定向放射治療 5個實驗報告407例I IIIb期腫瘤體積主要預后因素70cm3 100cm3可獲得高劑量照射 200cm3療效較差200cm3 250cm3應選用放療 其它治療照射劑量也是主要預后因素70cm3 100cm3 74Gy 84Gy療效較好照射容積 全肺30 放射性肺炎明顯升高Graham 66 腦轉移的治療 單個全顱30Gy 10次全部15Gy 5次 多個全顱39Gy 13次 總中位生存時間10個月 67 骨轉移的治療 30Gy 10次 5Gy 7次 7Gy 5次 10Gy 1次 68 放射治療的合并癥及晚期并發(fā)癥 1 食管炎 急性放射性食管炎在3000cGy 15f 3w 即可發(fā)生 主要表現(xiàn)為下咽痛 可以對癥治療 放射治療可繼續(xù)進行 結束時可自行消失 合并化療時加重 晚期反應很少見 如瘺 狹窄 潰瘍 2 放射性肺損傷 急性放射性肺炎是放射治療肺癌較多見且危害較大的并發(fā)癥 實際上肺照射2000cGy后即可產生永久性損傷 照射3000 4000cGy 3 4w后 所照射的肺呈現(xiàn)急性滲出性炎癥 肺組織纖維化發(fā)生于照射后6個月左右 逐漸加重 到一年內達到最嚴重程度 急性放射性肺炎的癥狀和體征與一般肺炎無特殊 如咳嗽 咯痰 發(fā)熱 胸痛 氣短等 診斷并不困難 一般在放療結束后不久 有誘因 如上感等 有肺炎的癥狀體征 重要的是肺炎的范圍與照射野的范圍一致 沒有照射的范圍不會發(fā)生放射性肺炎 處理 主要用抗生素 激素 支氣管擴張劑等治療 必要時可與對癥處理如吸氧等 腎上腺皮質激素用量要大 且要連用數(shù)周 3 心臟損傷 少見 多為心包炎 阿霉素可加重毒性 4 放射性脊髓病 不允許發(fā)生的嚴重晚期合并癥 重要的是脊髓受量不超過耐受量 5 放射性臂叢炎 少見 6000cGy以上發(fā)生3 2 表現(xiàn)為臂叢神經損傷 6 肋骨骨折 常見于放射治療后數(shù)年 表現(xiàn)為照射野內多根肋骨骨折 但一般無癥狀 無骨痂形成 無須特殊處理 69 SCLC的治療 占原發(fā)性肺癌1 4 廣泛型占2 35年生存率 1 局限型占1 35年生存率2 8 70 SCLC治療的發(fā)展 60年代外科切除 70年代單純放療 80年代單純化療 90年代聯(lián)合放 化療 71 SCLC治療的方法 化療局限或廣泛 或年老 或復發(fā) 應采用聯(lián)合化療 放療局限期采用與化療同步或序貫的胸腔照射CR者作預防性腦照射 外科一般不首選 但對I II期在化療誘導后可選擇5年生存率I期30 60 II期23 25 72 SCLC化療原則 聯(lián)合方案 2 3藥 足量 固定間期 2 3周 總療程3 6周期 早期參與 預防性G CSF和抗生素應用 73 SCLC聯(lián)合放 化療的意義 單純化療局部失敗50 90 1992年 meta分析顯示聯(lián)合放 化療改善生存率 74 放療早期參與優(yōu)于晚期 103例LD 中位生存期 月 5年生存率 放 1 5GyBid54Gy d1 化 EP d1 21 42 63 843430放 1 5GyBid54Gy d42 化 EP d1 21 42 63 842615單因素分析P 0 052多因素分析P 0 027JeremicJ Clin Oncol199715 893 75 SCLC腦轉移 診斷確立時10 總發(fā)病率40 50 尸檢80 76 SCLC預防性腦照射 7個報告987例Meta分析 提高總生存率5 3年生存率20 Vs15 降低腦轉移決定照射劑量1 8Gy24 8 12 2 3Gy48 10 15 2 3Gy66 18 20 2Gy73 AuperinNEnglJMed1999 341 476 77 肺癌治療的一些新觀點 NCCN2011Update 78 戒煙 持續(xù)的吸煙 第二原發(fā)腫瘤治療并發(fā)癥藥物的相互作用降低生活質量 縮短生存期在基線評估中強調戒煙 79 治療前評估 腦MRI以往I期不建議IB患者推薦行腦MRI 2B EBUS b T3 N0 或 A期 T3 4 N1 推薦 80 早期NSCLC治療 縱膈淋巴結采樣 視覺 觸覺 系統(tǒng)采樣 淋巴結轉移規(guī)律特定淋巴結組和站 IA切緣 不推薦輔助化放療IB和 A切緣 首選再次手術 化療或放療 化療 A和 B切緣 均要化療 放療 81 A N2 的處理 術前充分的影像學和有創(chuàng)的分期評估縱膈淋巴結術前未發(fā)現(xiàn)而在術后病理檢查中發(fā)現(xiàn)陽性推薦術后輔助化療序貫放療 因為局部復發(fā)是其最常見的復發(fā)模式 放療應盡早開始對于術前即已評價為N2陽性者 82 對T3 7仍然建議在新輔助化放療或誘導化療后進行手術可能性評估 2010 對其他T3N2M0則推薦行根治性同步化放療不再中途進行手術可能性評估 2010 對N2陽性的NSCLC 誘導化放療后外科切除不能提高總生存率接受肺葉切除者生存優(yōu)于直接同步化放療全肺切除者生存則劣于直接同步化放療 83 2011小于3cm單個縱膈淋巴結轉移患者 可以考慮多學科治療 包括手術NCCN調查 90 5 機構會考慮手術50 新輔助放療50 新輔助化療術前的新輔助放療和術后的輔助放療OS無區(qū)別 84 晚期NSCLC治療 晚期患者首先評估PS 相應治療 晚期患者首先確定組織學類型 相應治療對腺癌 大細胞癌 NSCLCNOS應進一步行EGFRMutationTestEGFRMutationTest 或不明 PS0 1化療 Avas 化療 Alimta DDP C225 NP 85 PS2C225 NP 化療PS3 4最佳支持治療b 治療前EGFRMutationTest 一線首選小分子口服TKITarceva Iressa C 化療期間發(fā)現(xiàn)EGFRMutationTest 推薦化療基礎上聯(lián)合TKI或換用TKI維持治療 86 鱗癌患者EGFRMutationTestrate 3 6 不推薦常規(guī)EGFRMutationTestPS0 2化療 C225 NPPS3 4最佳支持治療 87 二線及以上治療和維持治療 2011UPDATE變化不大 88