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上腔靜脈綜合征 阮芳 病歷 床號(hào) 14床姓名 楊立春性別 男年齡 45歲職業(yè) 務(wù)農(nóng)主要病情 患者系右肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后2個(gè)月胸悶氣喘4 5天入院 來時(shí)T37 P84次 分BP120 80mmHg查體 呼吸稍促 胸壁靜脈顯怒 左肺呼吸音粗右肺呼吸音低 診斷 1 上腔靜脈綜合征2 右上肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后骨轉(zhuǎn)移3 右胸腔積液治療原則 遵醫(yī)囑給予完善相關(guān)檢查 胸腔穿刺抽取胸水 并胸腔灌注化療 支持對(duì)癥治療 上腔靜脈綜合征 是因上腔靜脈阻塞引起的一組癥狀 屬腫瘤急癥或亞急癥范疇 需及時(shí)處理 一 病理上腔靜脈綜合征是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全不完全阻塞 導(dǎo)致經(jīng)上腔精脈血液回流到右心房的血液部分或完全受阻 從而表現(xiàn)上肢 頸和顏面部淤血 水腫以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合癥 上腔靜脈綜合征的嚴(yán)重程度取決于阻塞的速度 程度 位置 腫瘤的侵犯以及側(cè)支循環(huán)的能力等因素 二 病因腫瘤或增大的淋巴結(jié)壓迫血管是上腔靜脈受阻最常見的原因 良性病變所引起的上腔靜脈壓迫綜合癥少見 而腫瘤直接侵入上腔靜脈不常見 主要與下列因素有關(guān) 1 與上腔靜脈綜合征相關(guān)的惡性疾病 1 上腔靜脈綜合征中85 是肺癌患者 以小細(xì)胞肺癌最常見 其次為鱗狀上皮細(xì)胞肺癌 2 非霍奇金淋巴瘤是第二位引起上腔靜脈綜合征的惡性疾病 3 在兒童 常見疾病為心血管手術(shù)后的醫(yī)源性因素 惡性病因?yàn)榉腔羝娼?霍奇金淋巴瘤以及白血病等 2 引起上腔靜脈綜合征的非惡性疾病目前引起上腔靜脈綜合征最常見的非惡性原因是血栓 臨床表現(xiàn) 1 靜脈回流障礙 1 頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性水腫 披肩狀水腫及發(fā)鉗 平臥時(shí)加重 從坐位或站立時(shí)癥狀減輕或緩解 常伴有頭暈 頭脹 當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時(shí) 上述癥狀加重 水腫可涉及顏面 頸部 甚至全身 可并發(fā)胸 腹腔積液和心包積液 2 上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞時(shí)可收起其分支血液回流障礙 受阻的遠(yuǎn)端靜脈壓升高 最終導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的形成及靜脈動(dòng)曲張 1 阻塞部位在奇靜脈入口以上者 血流方向正常 頸胸部可見靜脈動(dòng)發(fā)怒張 2 當(dāng)阻塞部位在奇靜脈入口處以下 血流方向向下 胸腹壁靜脈動(dòng)均可發(fā)生曲張 3 如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時(shí) 側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通 則可出現(xiàn)食管 胃底靜脈曲張 2 氣管 食管及喉返神經(jīng)受壓部分患者因氣管 食管受壓及喉返神經(jīng)受侵而出現(xiàn)咳嗽 呼吸困難 進(jìn)食不暢 聲音嘶啞等 同時(shí) 由于靜脈壓的升高 淋巴回流受阻及肺門淋巴液逆流而發(fā)生肺水腫 合并感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱 3 其他表現(xiàn)上腔靜脈阻塞可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀 常表現(xiàn)為頭痛 嘔吐 視乳頭水腫導(dǎo)致視力模糊 意識(shí)以及精神改變等 診斷與治療原則 1 影像學(xué)檢查 1 胸部X線攝片 2 胸部CT掃描 3 磁共振2 組織學(xué)檢查 1 痰細(xì)胞學(xué) 2 胸腔穿刺術(shù) 3 支氣管鏡檢 4 CT引導(dǎo)下針刺活檢 5 縱隔鏡檢查 1 一般治療 1 體位 半坐臥位或高枕臥位能減少上半身靜脈血量 2 飲食 低鹽飲食能減少鈉水潴留 減輕水腫癥狀 3 利尿 減少抗利尿激素的異常分泌 作為其輔助治療 4 抗凝及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 預(yù)防血栓形成 減輕腦水腫或放療引起的炎性反應(yīng) 2 放射治療源于惡性腫瘤引起的上腔靜脈綜合癥 一般治療方式首選放療 3 化療化療不僅可作為放療的輔助手段 也可作為惡性腫瘤引起的上腔靜脈綜合癥的主要治療方法 4 外科治療用于良性疾病引起的上腔靜脈綜合癥 所有的患者都立即緩解癥狀 5 血栓引起上腔靜脈綜合癥的治療如果是由血栓引起的阻塞 溶解纖維蛋白是治療常用的方法 另外拔除導(dǎo)致血栓形成的導(dǎo)管 同時(shí)用抗凝血?jiǎng)┲委熞灶A(yù)防栓塞 上腔靜脈綜合征的護(hù)理 一 心理護(hù)理患者因病情發(fā)展迅速 臨床證狀明顯 常因顏面水腫 胸悶 呼吸困難 不能平臥而產(chǎn)生焦慮 煩躁 恐懼 情緒低落 抑郁等 甚至對(duì)治療失去信心 影響患者對(duì)治療和護(hù)理的配合及疾病的預(yù)后 應(yīng)關(guān)心患者 給予心理支持與疏導(dǎo) 必要時(shí)可給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑以減輕疼痛和焦慮 二 病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化 注意體溫 脈博 呼吸 血壓 意識(shí)變化及有無缺氧癥狀 并做好記錄 觀察患者呼吸喘鳴音和精神狀態(tài)的改變 如果呼吸和神志發(fā)生了改變可能是緊急發(fā)作的信號(hào) 腦部靜脈血栓形成的擴(kuò)大 觀察顏面 頸部及上肢腫脹消退情況 準(zhǔn)確記錄出入液量 禁止在右上肢測(cè)量血壓 三 保持呼吸道通暢 防止窒息取半臥位或坐位 以促進(jìn)上身的重力引流 減勸對(duì)心肺的壓迫 緩解呼吸困難 同時(shí)給予持續(xù)低流量的吸氧 協(xié)助患者翻身 叩背 勤更換體位 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽及排痰 必要時(shí)霧化吸入 避免過度活動(dòng) 四 皮膚護(hù)理由于上腔靜脈綜合征的患者上半身水腫 血液循環(huán)障礙 皮膚彈性降低 容易引起皮膚感染 應(yīng)禁用熱水袋 按時(shí)檢查皮膚完好情況 觀察皮膚的顏色 溫度 未梢血液循環(huán) 是否有靜脈淤血 靜脈炎 血栓及出血的危險(xiǎn) 同時(shí)保持床鋪平整清潔 床上回海綿墊 注意保暖 溫水擦浴 勤換內(nèi)衣 減輕局部皮膚壓迫 防止壓瘡發(fā)生 上腔靜脈綜合征的護(hù)理 五 靜脈穿刺部位選擇靜脈穿刺時(shí)禁用上肢靜脈 頸外靜脈及鎖骨下靜脈 應(yīng)選擇下肢靜脈建立輸液通道 以免加重上肢水腫 同時(shí)要嚴(yán)格限制液體輸入量 控制輸液速度 如需靜脈輸住化療藥物時(shí) 臨床上不使用下肢外周靜脈輸注 特別是發(fā)皰劑和刺激性較強(qiáng)的藥物 避免發(fā)生化學(xué)性靜脈炎和血栓的形成 推薦選擇中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行股靜脈置管術(shù)是安全給藥的途徑 盡量避免在指趾端進(jìn)行侵入性和壓迫性的操作 六 化療的護(hù)理化療患者易出現(xiàn)惡心 嘔吐 全身乏力等癥狀 常規(guī)應(yīng)用甲氧氯普胺 昂丹酮 雷莫期瓊等 嘔吐時(shí)將患者頭扶起或頭偏向一側(cè) 防止嘔吐物誤吸引起嗆咳和窒息 協(xié)助患者漱口 做好口腔護(hù)理 大劑量化療可使骨髓抑制 白細(xì)胞減少 患者免疫力降低 遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞治療的同時(shí) 做好保護(hù)性消毒隔離工作 并指導(dǎo)患者注意保暖 避免受涼 盡量少去或不去公共場(chǎng)所 以免交叉感染 七 放療的護(hù)理保持射野標(biāo)記清晰 穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣 觀察照射部位皮膚有無紅斑 疼痛 指導(dǎo)患者不要用手抓撓 不要用刺激性皂液清洗 做好放射野皮膚的護(hù)理 避免陽光直射 如出現(xiàn)干性脫皮 放療后可涂皮膚防護(hù)液 以保持皮膚滋潤(rùn) 如出現(xiàn)水皰 滲出等皮膚濕性反應(yīng)時(shí) 暫停放療 暴露皮膚并保持清潔干燥 預(yù)防感染 待皮膚恢復(fù)后 繼續(xù)治療 八 做好飲食護(hù)理及營養(yǎng)指導(dǎo)給予高蛋白 高維生素 高碳水化合物 易消化的低脂低鹽飲食 以清淡為主 少量多餐 多食新鮮水果蔬菜 九 提供安靜舒適的環(huán)境保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn) 新鮮 有利于患者的休息 健康教育及預(yù)后 一 健康教育對(duì)于一些患者來說 必須應(yīng)對(duì)上腔靜脈綜合征的急癥和意想不到的惡性診斷 他們需要接受關(guān)于疾病進(jìn)程 治療以及身體形象改變的教育 耐心解釋上腔靜脈壓迫綜合征只是疾病的并發(fā)癥 只要保持穩(wěn)定情緒 積極配合治療 就能很快緩解癥狀 充分調(diào)動(dòng)患者的抗病潛力 積極配合治療 護(hù)士應(yīng)該強(qiáng)調(diào)身體形象的改變是暫時(shí)的 良好的治療效果會(huì)減退面部水腫和多血癥 二 預(yù)后上腔靜脈綜合征的預(yù)后取決于原發(fā)病變的性質(zhì) 治療效果和側(cè)支循環(huán)建立情況 主要包括原發(fā)腫瘤的組織學(xué)診斷 腫瘤的分期 腫瘤對(duì)化療或放療的反應(yīng)性 診斷期間患者的行為表現(xiàn) 以往治療情況及剩余治療選擇的有效性 淋巴瘤的預(yù)后要好于肺癌 復(fù)發(fā)的幾率很小 而小細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)較常見 惡性上腔靜脈綜合征的患者大約有10 19 的幾率復(fù)發(fā) 對(duì)于未治療的惡性上腔靜脈綜合征預(yù)后較差 生存時(shí)間通常少于6周 謝謝大家