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現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救援的急救網(wǎng)絡(luò)工程 一、院外急救的調(diào)度功能 院外急救是對發(fā)生在醫(yī)院外的，正在或?qū)⒁＜吧奈Ｖ夭“Y，日常的或各種意外事故的傷病患者，進行及時的救治，使之迅速脫離危險或延長生命的醫(yī)療過程。所以，院外急救必然包括發(fā)生呼救信息、接受呼救信息、處理呼救信息、搶救人員趕往現(xiàn)場、現(xiàn)場緊急搶救、醫(yī)療監(jiān)護下安全轉(zhuǎn)送的全過程。接受呼救信息的是調(diào)度人員，發(fā)出急救指令的是調(diào)度人員，管理院外急救的是調(diào)度人員，因此經(jīng)調(diào)度是院外急救的龍頭，是中樞。急救調(diào)度是在院外急救事業(yè)發(fā)展進程中自然形成的。 PeterSafar教授明確指出：“急救醫(yī)學(xué)包括從非專業(yè)人員進行的生命支持急救到專業(yè)人員進行的高級生命支持急救，以及在就近醫(yī)院進行的延長生命支持和確切治療，而如何協(xié)調(diào)這一生命支持系列中各部分人員是一個重要問題?！彪m然現(xiàn)代復(fù)蘇學(xué)發(fā)展的結(jié)果引人注目，但仍不能令人滿意。一個重要原因是傳遞系統(tǒng)組織的不好，這正是急救醫(yī)學(xué)百臨的巨大挑戰(zhàn)之處，而院外急救調(diào)度所要解決的正是這個問題。國內(nèi)外許多專業(yè)人士也指出：在災(zāi)害事故特別是重大災(zāi)害事適度的搶救中，組織工作是確定搶救效果最重要的條件。調(diào)度工作并不是人人都能干的工作，它不僅僅是接電話和派救護車，它還涉及從接受呼救信息到組織現(xiàn)場搶救，從轉(zhuǎn)運分流直到傷員在醫(yī)院內(nèi)得到確切治療的全過程。 伴隨通信和計算機技術(shù)的發(fā)展，呼救信息的傳遞和院外急救的組織指揮迅速走向了現(xiàn)代化。院外急救調(diào)度工作正伴隨隨著急救事業(yè)和現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展而發(fā)展?？梢哉J為，院外急救調(diào)度是對現(xiàn)場搶救中醫(yī)學(xué)救援的指揮調(diào)度，它集急救醫(yī)學(xué)、通信工程學(xué)、計算機科學(xué)、指揮學(xué)、公共關(guān)系學(xué)、交通學(xué)、管理學(xué)等諸學(xué)科為一體，又是一門邊緣學(xué)科，它應(yīng)是急救醫(yī)學(xué)的一個分支。 “呼救反應(yīng)間期”是目前國內(nèi)外比較公認的衡量一個城市及其急救機構(gòu)管理的指標，它表示從發(fā)出呼救信息至救護車到達現(xiàn)場所需要的時間。這是一項綜合指標，其決定因素主要有市民的急救意識、呼救手段、呼救系統(tǒng)、指揮調(diào)度系統(tǒng)、急救網(wǎng)點設(shè)置、調(diào)度人員的工作態(tài)度與應(yīng)變能力、急救人員的準備工作與反應(yīng)性、救護車的先進性、城市的交通狀況以及氣象條件等等。在不同時期，主次因素可以相互轉(zhuǎn)換，但當其他因素相對確定之后，呼救系統(tǒng)和指揮調(diào)度系統(tǒng)的先進性、調(diào)度工作的科學(xué)性、“調(diào)度藝術(shù)”的發(fā)揮及調(diào)度工作的管理就是影響呼救反應(yīng)間期的關(guān)鍵因素。 1.調(diào)度在院外急救中的功能 調(diào)度部門應(yīng)該是一個城市急救機構(gòu)的呼救中心、通信中心、指揮中心和信息中心，因此，它具有豐富的功能和無可替代的作用。 （1）受理與判斷功能 受理判斷功能是調(diào)度的基本功能。呼救信息包括傷病人員的一般情況、主訴、病史和現(xiàn)場地址。若是災(zāi)害事故信息，則有發(fā)生災(zāi)害事故的時間、地點、種類、性質(zhì)和傷亡人數(shù)。調(diào)度人員根據(jù)規(guī)范和經(jīng)驗，確定災(zāi)害事故的類型和等級，或判斷危理傷病的病種和病情，確認傷病患者所在的準確地點，當然也要判斷呼救信息的準確性。 （2）組織與指揮功能 這是調(diào)度的第二個基本功能，掌握呼救信息的目的還是為了組織搶救，調(diào)度人員要根據(jù)病情、地點、應(yīng)急方案、人員車輛動態(tài)、醫(yī)生的搶救水平、裝備能力及領(lǐng)導(dǎo)的指令，確定搶救方案，派出搶救人員，投入現(xiàn)場搶救。要特別強調(diào)就近派車，以爭取寶貴時間。在災(zāi)害事故的搶救中，調(diào)度人員是上級領(lǐng)導(dǎo)的參謀，不僅要執(zhí)行預(yù)定方案，還要對各種不同的特殊情況提出獨創(chuàng)性的應(yīng)變措施，這將會使搶救工作做得優(yōu)質(zhì)高效。 （3）通信與聯(lián)絡(luò)功能 搶救現(xiàn)場可能位于本地區(qū)的任何一個角落，急救中心必須隨時與現(xiàn)場或行駛途中的急救人員保持聯(lián)系。在災(zāi)害事故的搶救中，投入的單位多、人員多，因此急救中心應(yīng)該是現(xiàn)場醫(yī)療急救的通信中心，它應(yīng)該保持上起指揮部領(lǐng)導(dǎo)下至現(xiàn)場急救人員縱向的通信聯(lián)絡(luò)暢通，保持各種搶救單位人員之間橫向的通信聯(lián)絡(luò)暢通，這既是調(diào)度的基本功能又是院外急救的必備條件。 （4）協(xié)調(diào)與合作功能 在發(fā)生災(zāi)害事故時，經(jīng)常有成批的傷亡出現(xiàn)，又有眾多的專業(yè)和社會的急救機構(gòu)參與。為使搶救工作有條不紊地進行，使搶救過程各階段、各方面有機地銜接，要特別強調(diào)各單位和各種人員在現(xiàn)場搶救方面相互之間的協(xié)調(diào)與合作。這當然依賴于平時的密切聯(lián)系和充分的準備，更需要搶救人員平素的經(jīng)驗積累、充分的思想準備、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和辛勤努力的工作。實踐證明在災(zāi)害事故特別是大型災(zāi)害事故現(xiàn)場搶救中，搶救成功率的高低不僅取決于投入搶救的人力、物力的多寡和搶救水平的高低，更主要的是取決于參加搶救單位和人員之間的協(xié)調(diào)與合作程度，忽略這一點會影響全局。這是調(diào)度的一個重要功能。 （5）咨詢與指導(dǎo)功能。 調(diào)度的咨詢與指導(dǎo)功能尚未被大多數(shù)人所認識和接受，個別調(diào)度人員還被認為是多此一舉。在受理呼救信息時，調(diào)度人員可指導(dǎo)現(xiàn)場人員采取簡便易行的救助措施、提供緊急心理救援指導(dǎo)；在派出人員車輛時，可以指引最佳路線，提供現(xiàn)場標志；醫(yī)生也可以隨時向調(diào)度人員咨詢并得到指導(dǎo)。隨著人們急救意識的提高和通信事業(yè)的發(fā)展，向急救中心作醫(yī)療咨詢的已經(jīng)越來越多，電話咨詢應(yīng)該被認為是急救醫(yī)療工作的延伸。如果不回答，將失去這部分公眾對急救機構(gòu)的信任；如果回答錯或不確切，可能會有損于咨詢者的利益，甚至有可能影響患者的救治。 （6）信息與統(tǒng)計功能 急救中心的調(diào)度部門應(yīng)該儲存整個城市中老年居民的健康資料，應(yīng)該定時匯集全市急救醫(yī)療信息。調(diào)度人員將受理呼救、指揮調(diào)度和搶救過程的信息輸入微機，這對于現(xiàn)場急救信息的掌握、分析、判斷以及現(xiàn)場搶救的指揮和應(yīng)變有重要作用，還可對現(xiàn)場急救資料的匯集、災(zāi)害事故搶救的總結(jié)、院外急救質(zhì)量管理的實施、急救網(wǎng)點的合理設(shè)置與規(guī)劃發(fā)揮有效的信息中心作用。我們對北京急救中心1992~1993年內(nèi)科收治的急性心肌梗死病歷的統(tǒng)計表明：經(jīng)過院外搶救的AMI患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。這提示我們應(yīng)該大力開展院外現(xiàn)場溶栓，同時表明北京急救中心的院內(nèi)、院外一條龍搶救系統(tǒng)具有補充和促進的作用。 調(diào)度工作并不是純醫(yī)學(xué)的業(yè)務(wù)，但其獨特的作用使院外急救工作迅速、全面、有效地開展并取得預(yù)想的結(jié)果。調(diào)度在院外急救中的作用主要表現(xiàn)在：①發(fā)揮呼救中心的作用，及時掌握危重急癥和災(zāi)害事故信息，及時派出搶救人員，明顯縮短呼救響應(yīng)間期；②在處理突發(fā)事件中，發(fā)揮指揮中心作用，做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮急救中心這支專業(yè)隊伍的骨干作用，能提高對災(zāi)害事故的處理能力；③有效的快速反應(yīng)可以明顯地提高搶救成功率，降低死亡率和傷殘率；④減輕危重急癥和突發(fā)性災(zāi)害事故帶來的負面影響，有助于社會的穩(wěn)定；⑤提高了城市的應(yīng)急能力，有利于經(jīng)濟、政治、文化活動的開展；⑥發(fā)揮監(jiān)護中心、咨詢中心的作用，使市民及時得到更完善的急救醫(yī)療服務(wù)，也有助于提高市民的急救意識；⑦能夠為急救網(wǎng)點的合理布局發(fā)揮積極的作用。 2.現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)對調(diào)度的要求 從調(diào)度室接到呼救電話后的一定時間內(nèi)能夠派出和未能派出的救護車數(shù)量占總需求量各有一定的比例，前者為呼救響應(yīng)率，后者為呼救不應(yīng)率。時間就是生命，呼救必須響應(yīng)。因此要求呼救響應(yīng)率越高越好，呼救不應(yīng)率越低越好，呼救響應(yīng)間期愈短愈好。任何一個急救中心都不可能準備足夠我的人員車輛去滿足在任何時間內(nèi)的呼救需求，那只是理想狀態(tài)。人員車輛的配置是有一定限度的，對呼救的響應(yīng)也是有限度的。確定呼救響應(yīng)與呼救不應(yīng)應(yīng)該有一個重要的時間范圍。呼救不應(yīng)并不是絕對不給派車，只是呼救的當時無法派車。因此呼法庭不應(yīng)是相對的概念。從實際工作情況來看，對于一般病人在接到呼救電話后5分鐘之內(nèi)，未能派車的應(yīng)算為呼救不應(yīng)。但對于危重病人和突發(fā)性災(zāi)害事故，在接到呼救電話后2分鐘之內(nèi)未能派車的應(yīng)算呼救不應(yīng)。如果有人有車而未能及時派出，則屬于指揮調(diào)度間期過長，雖是呼救不應(yīng)的一種表現(xiàn)，但這反映的是工作態(tài)度了。呼救響應(yīng)率和呼救不應(yīng)率是反映供需關(guān)系的重要指標。呼救不應(yīng)率高，說明需大于供；相反，呼救不應(yīng)率降低，說明供需矛盾得到緩解。呼救不應(yīng)率應(yīng)控制在5%以內(nèi)，它是反映急救中心人員素質(zhì)水平和資源配備合理性的指標，當然，也是調(diào)度人員在有限的調(diào)度舞臺上展示其“藝術(shù)水平”的反映。 呼救響應(yīng)間期與準確掌握呼救信息是有矛盾的，但決不能疏忽院外急救的基本信息?？s短搶救距離，是縮短呼救響應(yīng)間期的重要條件，合理調(diào)度、靈活派車是提高呼救響應(yīng)率和降低呼救不應(yīng)率的重要技能。 指揮調(diào)度工作的目標是充分體現(xiàn)和發(fā)揮其在院前急救中的功能和作用，讓院外的呼救者盡可能享受良好的急救醫(yī)療服務(wù)，盡可能減輕災(zāi)害事故造成的影響。調(diào)度工作作為院外急救的龍頭，要堅持“有求必應(yīng)，就近就急就能力，災(zāi)害事故全力以赴，危害病人負責到底，一般病人盡量照顧，電話咨詢排憂解難”的工作原則，要維護調(diào)度工作的權(quán)利和權(quán)威。同時調(diào)度人員對患者要有親情，對工作要有熱情。工作期間要保持反應(yīng)迅速、動作敏捷、思路清楚、有條不紊、指令明確、既有原則又應(yīng)變力強的狀態(tài)。要讓患者和急救人員都體會到調(diào)度人員為患者著想的心情是急切的，對用戶的呼救是負責的，處理問題是及時果斷的，工作態(tài)度是認真的，掌握情況是全面的，發(fā)布指令是肯定的，維護急救中心聲譽的態(tài)度是堅定的。 二、北京“120”急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的公眾調(diào)查 目前，北京市常住人口已達1200多萬，流動人口達200多萬，北京交通形勢嚴峻，意外傷害增加，心腦血管急癥發(fā)病率上升。建立健全的城市急救網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展急救服務(wù)系統(tǒng)勢在必行?！?20”是我國統(tǒng)一的醫(yī)療急救電話號碼，不僅受理發(fā)生危重急病和意外災(zāi)害事故的緊急呼救，而且為民眾提供人及時有效的現(xiàn)場急救服務(wù)。北京市“120”每年接收呼救電話4萬次以上，每天平均近百次，一年搶救危重病人近萬人次?？梢?，研究“120”急救服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展，已成為社會公共衛(wèi)生事業(yè)的重要課題。為此，我們于1995年12月~1996年3月，在北京市的8個城區(qū)進行了抽樣調(diào)查，旨在為建立北京急救網(wǎng)絡(luò)可行性方案提供科學(xué)的數(shù)據(jù)，為改善“120”急救服務(wù)質(zhì)量提供決策參考。 1.結(jié)果分析 （1）被調(diào)訪一般資料 在2006份有效問卷中，答卷人男性701人，女性1305人。年齡分布見 見表 文化程度為大專以上者270人，中?；蚋咧姓?39人，初中或小學(xué)者941人，識字不多或不識字者356人。 （2）“120”急救電話的知名度 在被調(diào)查者中，知道“120”為醫(yī)療急救電話號碼者1164人，占58.0%，不知道者842人，占42.0%。從年齡分布看，中青年中知道“120”急救電話比例較大，隨年齡增長，知道者比例逐漸減少 見表 從地區(qū)分布看，知道人數(shù)為43.4%~65.8%。其中，4個城區(qū)為52.3%~65.8%，的個近郊區(qū)為43.4%~58.6%，其差異見 見表 從職業(yè)分布看，以在職工作人員知道的比例較大。 見表 （3）居民使用“120”急救服務(wù)情況 被調(diào)查者中，364人次（占18.15%）曾經(jīng)接受“120”的急救服務(wù)，包括救治病人或使用救護車。其中，遇“120”電話“占線”35人（9.6%），“無人接”11人（3.0%），“救護車找不到地址”26人（7.2%），“已派車久等不到”39人（10.7%），“無車派往而等候”16人（4.4%），因以上情況而延誤者共127人次，占34.90%。 （4）接受“120”服務(wù)按地區(qū)排序接受“120”服務(wù)的地區(qū)由多到少依次排列為：朝陽區(qū)89人次，海淀區(qū)72人次，西城區(qū)62人次，宣武區(qū)52人次，東城區(qū)36人次，豐臺區(qū)28人次，崇文區(qū)22人次，石景山區(qū)3人次。 （5）急救反應(yīng)時間 此時間為用戶接通“120”電話后，值班調(diào)度應(yīng)允派車，救護車到達現(xiàn)場或醫(yī)師到達病人身邊的時間間隔. 見表 （6）居民在接受急救服務(wù)后，對急救質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、收費等三方面的情況反映 急救質(zhì)量：“搶救及時，使病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)”199人次，為54.67%；“認為搶救不及時”的17人次，4.67%；還有59人次（16.21%）未置可否。 2.幾點建議與討論 北京市“120”電話設(shè)在地處北京城區(qū)二環(huán)線的北京急救中心。自1988年3月開通以來，經(jīng)“120”受理的急救人次已達30多萬，其中危重病人占15%~20%左右，搶救成功率為88.0%~91.3%。“120”作為急救服務(wù)系統(tǒng)指揮中心，參與指揮調(diào)度北京市1992年昌平旅游直升飛機墜落，1994年北京站前廣告牌倒塌，1995年北京城東無人看管鐵路道口汽車與火車相撞等多次重大事故的成批傷員，以及因生產(chǎn)、生活因素成批急性中毒者的現(xiàn)場醫(yī)療急救工作，取得了良好的社會效益。 “120”急救服務(wù)的重點是對北京居民的日常急救工作。從調(diào)查可見，尚有42%的居民不知道“120”救急救電話及其功能，并且隨年齡增加，知道“120”的比率逐漸下降，從35歲以下的75.6%，下降至76歲以上的43.5%（P＜0.001）。4個城區(qū)及海淀、朝陽2個近郊區(qū)居民知道“120”的比率明顯高于豐臺區(qū)和石景山區(qū)（P＜0.001）。在職人員、離退休人員知道“120”的比率較高，其他人員（家務(wù)、學(xué)生、個體等）比率較低。這說明與宣傳教育、信息來源、急救需求、急救機構(gòu)的距離遠近等因素密切相關(guān)。在被調(diào)查者中，364人接受“120”服務(wù)，接受最多的地區(qū)是朝陽區(qū)和海淀區(qū)，最少為石景山區(qū)。這與人群的經(jīng)濟文化層次、急救需求、地理位置等有關(guān)。由于目前“120”通話線路少，設(shè)備老化，導(dǎo)致電話不通現(xiàn)象時有發(fā)生。而急救半徑守大、交通堵塞、急救人員的素質(zhì)、車輛的完好率等綜合因素，導(dǎo)致久等車不到或無車需等候，甚至救護車找不到地址。這些情況在接受過“120”急救服務(wù)者中占34.9%，影響了急救服務(wù)的效率和質(zhì)量，影響了“120”的信譽。有的居民使用出租車等交通工具運送病人，由于未經(jīng)救治，以致病情惡化。 急救反應(yīng)時間與急救服務(wù)質(zhì)量和搶救成功率有很密切的聯(lián)系。國內(nèi)外急救醫(yī)學(xué)工作者十分重視這個問題，專家規(guī)定急救反應(yīng)時間應(yīng)為5~10分鐘。我國現(xiàn)階段急法庭反應(yīng)時間控制在15分鐘以內(nèi)。調(diào)查結(jié)果顯示，急救反應(yīng)時間在10分鐘以內(nèi)的68人次（18.7%），15分鐘以內(nèi)的146人次（40.1%），差距很大。崇文區(qū)、宣武區(qū)、西城區(qū)等交通方便的城區(qū)，急救反應(yīng)時間在15分鐘以內(nèi)的比率較高。而朝陽區(qū)，急救網(wǎng)點少，交通不便，地址難找，使急救反應(yīng)時間延長，居民滿意度差，需要認真研究，加以解決。 搶救及時與否與急救人員的素質(zhì)、知道、技術(shù)水平關(guān)系很大。雖然在調(diào)查中認為搶救不及時的占4.67%，也應(yīng)引起高度重視。急救服務(wù)態(tài)度包括職業(yè)道德和工作態(tài)度。調(diào)查結(jié)果認為，大多數(shù)急救人員服務(wù)態(tài)度很好或較好，體現(xiàn)了醫(yī)療急救人員救死扶傷的高尚品德，而認為態(tài)度生硬或不負責任的，盡管只占2.75%，卻直接損害了“120”人信譽和急救人員的形象，說明必須經(jīng)常地、及時地整頓急救隊伍，杜絕發(fā)生此類情況。改進措施有： （1）社會應(yīng)重視加強“120”急救知識的宣傳和普及工作 利用各種傳播媒介和教育形式，宣傳“120”，提高知名度，使民眾熟知“120”功能，及如何正確使用，以便在必要時得到及時有效的急救服務(wù)。國內(nèi)已有專家建議將每年1月20日定為急救日，同時向民眾普及培訓(xùn)以心肺復(fù)蘇為主的現(xiàn)場急救基本知識技能。根據(jù)本調(diào)查結(jié)果，應(yīng)重點對46歲以上人群和離退休人員加強宣教工作。宣傳形式以電視、廣播和發(fā)放宣傳材料為主，輔以講課、辦學(xué)習班等其他形式。 （2）建立健全北京急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 健全急救網(wǎng)絡(luò)，對原有的急救網(wǎng)點給予技術(shù)、設(shè)備上的扶持，使其充分發(fā)揮潛力。在新建社區(qū)和近郊區(qū)擴建、興建部分急救網(wǎng)點，既能使急救衛(wèi)生資源得到開發(fā)和利用，又能有效地縮短急救服務(wù)半徑，使北京8個城區(qū)、近郊區(qū)達到急救半徑3~5公里，急救反應(yīng)時間5~10分鐘。加強急救網(wǎng)絡(luò)的管理，與消防、公安、保安等部門建立橫向聯(lián)系，形成以“120”為中心的急救服務(wù)系統(tǒng)，發(fā)揮更大的作用。 （3）確?！?20”電話暢通無阻 要改進完善目前“120”電話的通話狀態(tài)，就要對設(shè)備和線路進行改造，這就需要投入一定的資金。要在政府部門的宏觀調(diào)控下，以各種途徑吸取資金，更新改造“120”設(shè)備和線路。急救中心應(yīng)與市電話局等單位密切協(xié)作，保證“120”電話始終處于良好的應(yīng)答狀態(tài)。 第 11 頁 共 11 頁