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支氣管鏡的檢查方法、操作步驟及記錄 一、適應(yīng)證： 1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。 2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。 4．不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。 5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞。 6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。 7．肺部手術(shù)前檢查，對指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計預(yù)后有參考價值。 8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。 9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養(yǎng)等。 10．機械通氣時的氣道管理。 11．疑有氣管、支氣管瘺的確診。 二、禁忌證： 1．活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應(yīng)在建立人工氣道后進行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險。 2．嚴重的高血壓及心律失常。 3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 4．嚴重心、肺功能障礙。 5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。 6．嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴重的出血。 7．疑有主動脈瘤。 8．多發(fā)性肺大皰。 9．全身情況極度衰竭，有精神異常不能配合者。 三、術(shù)前準備： 1. 患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進行醫(yī)患間的溝通。 2. 術(shù)前檢查： (1) 詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。 (2) 拍攝Ｘ線胸片，正和(或)側(cè)位片，必要時拍常規(guī)斷層片或ＣＴ片，以確定病變部位。 (3) 對擬行活檢檢查者，作出、凝血時間和血小板計數(shù)等檢查。 (4) 對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。 (5) 肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。 (6) 對高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。 3. 患者準備： (1) 向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時應(yīng)了解患者的藥物過敏史，使患者消除顧慮、緩解緊張情緒，主動配合檢查。 (2) 支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。 (3) 如有義齒者應(yīng)先摘除。 (4) 需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。 4. 器械準備： (1) 嚴格按規(guī)范進行支氣管鏡的檢查前消毒。 (2) 仔細檢查支氣管鏡彎曲調(diào)節(jié)鈕是否靈活，管道是否通暢，負壓吸引裝置工作是否正常，冷光源亮度是否合適、顯示器呈像是否清晰等。 四、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護及操作 1. 術(shù)中監(jiān)護： (1)．應(yīng)給予患者心電、血氧、血壓監(jiān)護。 (2)．所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90％以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴重心律失常的發(fā)生。 2. 操作步驟： （1）如無禁忌證，檢查前30分鐘注射地西泮10mg、阿托品0.5mg 達到鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。行鼻部麻醉時，2%利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。行咽喉部麻醉時，多采用2%-4%的利多卡因霧化吸人。經(jīng)鼻插入內(nèi)鏡檢查者先用含局麻藥和麻黃素的棉簽插入至后鼻孔麻醉和收縮鼻腔和鼻道以便順利進鏡。 （2）患者體位：多選用仰臥位，肩部略墊高，頭正位略向后仰，術(shù)者位于患者頭端。如病情需要者亦可選用坐位，頭略向后仰，術(shù)者位于患者對面。 （3）將纖支鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好，開啟顯像系統(tǒng)及冷光源，調(diào)節(jié)光源強度，并用屈光調(diào)節(jié)環(huán)調(diào)整視野清晰度。 （4）插入支氣管鏡有3種途徑：經(jīng)鼻、經(jīng)口和經(jīng)氣管插管。術(shù)者左手握纖支鏡操縱部，左手拇指略向下?lián)軇有o，使支氣管鏡末端稍向上形成自然彎曲，用右手將內(nèi)鏡送入鼻腔，沿鼻道之空隙前進，切勿盲目推進。進入鼻內(nèi)約1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。內(nèi)鏡沿著鼻底往后徐徐深入約 4-5cm到達鼻凹，可看到遠處的鼻后孔，隨之逐步進入鼻咽部，可看到后舌、會厭、會厭谷和側(cè)會厭襞的結(jié)構(gòu)。當(dāng)內(nèi)鏡進入咽下部時，邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，保持鏡子靠近咽后壁，并沿著咽后壁中線向下推進，越過會厭就可清晰看到勺狀軟骨、小角狀軟骨和楔狀軟骨的上突、勺會厭襞和聲門。如果一側(cè)鼻孔無法進入可選擇另一側(cè)，如二側(cè)都無法進入只能選擇經(jīng)口插入，囑患者含住咬口器并固定，氣管鏡通過咬口器進入一直到達舌根部，將頂端向上彎曲50- 60，可觀察到會厭及聲門。 （5） 觀察聲帶活動度，根據(jù)患者情況，可在喉部滴入2%利多卡因增加麻醉效果，聲門張開時迅速將支氣管鏡送入氣管，注意手法應(yīng)果斷、熟練、輕柔。進入氣管后稍作停頓，囑患者做深呼吸，同時經(jīng)支氣管鏡注入2%利多卡因進行氣道麻醉，成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2 mg/kg。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當(dāng)減量。觀察氣管管腔然后到達隆突，觀察隆突形態(tài)、活動度及粘膜情況。 （6）支氣管鏡通過聲門后，要靈活調(diào)節(jié)角度旋鈕，使鏡體前端保持在氣管的中間位，進行直視觀察氣管的形態(tài)、粘膜的色澤、軟骨環(huán)的清晰度等。應(yīng)有順序地全面觀察聲門、氣管、隆突、左右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先查健側(cè)后查病側(cè)，重點對可疑部位進行觀察，應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變，并及時吸出呼吸道分泌物。如病灶不明確時，先查右側(cè)，后查左側(cè)。插入右主支氣管時，將內(nèi)鏡向右旋轉(zhuǎn)約90，同時向下稍按動旋鈕使鏡體前端稍向上彎，沿右主支氣管管壁外側(cè)進入可見右上葉開口，繼續(xù)進入可見右上葉前、尖、后段支氣管開口，然后退回原位，沿中間支氣管繼續(xù)插入，遠端可見三個呈前后排列的開口，分別為中葉、下也及下葉背段支氣管開口。調(diào)節(jié)旋鈕，使內(nèi)鏡末端稍向上可見右中葉支氣管開口，進入中葉開口，可見中葉內(nèi)側(cè)段和外側(cè)段支氣管開口，退出中葉，使內(nèi)鏡稍向下彎即可見與中葉開口同一平面或稍向下方的后外壁上看到下葉背段開口。然后將鏡體前端向下推進可見右下葉支氣管內(nèi)側(cè)壁上的內(nèi)基底支，以及前、外和后基底支氣管開口，右側(cè)檢查結(jié)束后退出氣管鏡至隆突上方，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡并調(diào)節(jié)角度，使內(nèi)鏡末端向左彎曲，視野對準左主支氣管徐徐進入，進入約4-5cm可見在支氣管前外側(cè)壁上的左上葉及舌葉開口，舌葉在其遠端分為上、下舌段支氣管，左上葉遠端分為左上葉前支和尖后支氣管。將鏡端退至左主支氣管遠端，使鏡端稍向下彎，可在后內(nèi)側(cè)壁上見到左下葉及背段開口，向下推進可依次觀察到左下葉前、外、后基底段支氣管開口。檢查完畢退出氣管鏡，退鏡同時吸引氣道內(nèi)及咽喉部分泌物。 （7）在看清病變的部位、范圍及形態(tài)特征后，可根據(jù)需要進行活檢、刷檢、針吸、沖洗、 灌洗等檢查。將取出標本立即送檢。 （8）如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。 （9）全過程心電監(jiān)護，密切觀察全身狀況。 （10）整理用物，出具檢查報告。 五、術(shù)后處理 1．部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時間。 2．一般應(yīng)在2h后才可進食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。 3．對于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1 h后進行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。 4．應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。 5．對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設(shè)備。 6．使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB高?；颊撸?dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。 7．部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進行特別處理，但需與術(shù)后感染進行鑒別。 六. 注意事項 1. 在整個檢查過程中通過左右手的配合操作，左手操縱支氣管鏡的部件，右手掌握支氣管鏡的插入部分，咳嗽刺激主要出現(xiàn)于進入主氣管，觸及隆突及大的嵴突（葉分支處），所以應(yīng)盡可能保持支氣管鏡位于氣道中央，即保持被觀察的支氣管處于視野中央，通過適當(dāng)、輕微的調(diào)節(jié)角度和轉(zhuǎn)動維持這種視野，從而能夠盡量避免支氣管鏡擦碰到支氣管壁，減少咳嗽、支氣管痙攣和粘膜損傷出血。 2. 術(shù)中、術(shù)后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發(fā)熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛等不適癥狀。 3. 當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經(jīng)操作孔注入生理鹽水1-2ml沖洗后吸引，或在氣管、支氣管上下來回擦拭鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。 4. 支氣管鏡通過聲門進入氣管是整個操作過程中的難點，在鏡子末端未抵達咽喉部時，首先要找到會厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。如聲門麻醉欠佳可追加麻藥，切勿在聲門閉合時強行插入，以免引起喉頭水腫、痙攣和聲帶損傷。 5. 吸引痰液或分泌物時不宜過久，以免引起缺氧。 6. 檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。 7. 撤鏡時，將調(diào)節(jié)桿旋鈕恢復(fù)到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。 8. 術(shù)后禁食禁飲2h。2h后試飲水無嗆咳，方可進溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)。 9. 鼓勵病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。 七．支氣管鏡檢查記錄 1. 在做支氣管鏡檢查的通過電子攝影設(shè)備進行錄像以及圖片采集工作。檢查結(jié)束后應(yīng)盡快對圖像進行編輯，對檢查內(nèi)容進行描述和記錄，出具支氣管鏡檢查報告。一份完整的支氣管鏡報告應(yīng)包括以下幾部分內(nèi)容： (1) 患者的性別、年齡、門診號或住院號、氣管鏡檢查號、檢查日期、患者住址、聯(lián)系方式、麻醉方法、支氣管鏡型號、操作人員的姓名等。 (2) 檢查所見應(yīng)按順序從會厭、帶門、主支氣管、隆突到左右主支氣管及段支氣管進行描述，病變部位要重點記錄，同時附上各部位的記錄照片，并按順序作標注。 (3) 如對病變進行灌洗、毛刷刷檢、活檢等操作，需描述部位及次數(shù)等。 (4) 最后寫出支氣管鏡鏡下診斷，并由檢查醫(yī)師簽字。 八. 常見支氣管鏡下異常表現(xiàn)的記錄和描述 1. 聲帶麻痹，聲門不能完全關(guān)閉，要注意有無聲帶結(jié)節(jié)、息肉等表現(xiàn)，以及聲門下新生物影響聲帶的閉合。 2. 隆突增寬、固定，多由于隆突下腫大淋巴結(jié)壓迫所致。 3. 氣管、支氣管管壁黏膜異常表現(xiàn)： （1）黏膜充血。由于黏膜毛細血管充血，致使黏膜發(fā)紅。 （2）黏膜腫脹。黏膜水腫，表面光滑，有增厚感，可合并充血，支氣管管腔多出現(xiàn)不同程度的狹窄，嵴部增寬。 （3）支氣管黏膜粗糙不平。黏膜呈細小的顆粒狀凹凸不平。 （4）黏膜潰瘍。支氣管黏膜由于慢性炎性潰瘍或新生物局限性壞死而形成黏膜內(nèi)陷性潰瘍，周圍可伴有紅暈，底部可有壞死組織或肉芽組織增生。 （5）黏膜結(jié)節(jié)。呈乳頭狀突起結(jié)節(jié)。 （6）黏膜新生物。形態(tài)多樣，可分為外生性生長和浸潤性生長兩類。外生性可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、息肉狀、分葉形、乳頭狀、菜花狀等，有時帶蒂，有移動性。浸潤性表現(xiàn)為黏膜表面凹凸不平，伴有黏膜充血、水腫，支氣管腔出現(xiàn)不同程度的狹窄或阻塞。 （7）黏膜壞死。表現(xiàn)為乳白色或污穢色壞死物附著于新生物、潰瘍或炎性黏膜的表面，可阻塞管腔。 （8）黏膜肥厚。黏膜表面粗糙不平，色澤暗，支氣管管腔狹窄。 （9）黏膜萎縮。黏膜表面及縮小，色灰白，軟骨環(huán)暴露，多繼發(fā)于慢性炎癥或結(jié)核。 （10）縱形皺襞。支氣管管壁出現(xiàn)縱形局部增厚，伴色澤改變及管腔狹窄。 （11）黏膜瘢痕。黏膜收縮，色澤蒼白，管腔變形。 （12）黏膜瘺道。黏膜表面見凹陷的瘺管口，多伴有壞死性分泌物阻塞，常見于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的干酪樣壞死向支氣管破潰。 （13）環(huán)形皺褶。黏膜萎縮，支氣管管腔增大。 （14）色素沉著。常見為黑色炭末沉著。 （15）支氣管殘端。為手術(shù)后切除的支氣管盲端，除管腔阻塞外，有時可見外科手術(shù)釘及肉芽組織增生。 4. 氣管、支氣管管腔異常 （1）阻塞。可表現(xiàn)為完全型或不完全型阻塞，呈截斷狀、漏斗狀等不同形態(tài)。有時鏡下表現(xiàn)為管腔被新生物或腫脹的炎性黏膜完全阻塞，但活檢鉗尚能從管腔邊緣通過。 （2）狹窄?？沙虱h(huán)狀、偏心狀或不規(guī)則狹窄。 （3）外壓型膨隆。由于管腔外新生物或淋巴結(jié)等的壓迫，使局部支氣管黏膜向管腔內(nèi)膨出，黏膜光滑。 （4）擴張。支氣管管腔較正常增大，周圍黏膜萎縮，軟骨環(huán)清晰可見，管口之間的嵴變銳利。 （5）移位。由于術(shù)后結(jié)構(gòu)改變或肺毀損等原因出現(xiàn)支氣管開口位置的變化。 （6）異常分支。與正常解剖位置相異的支氣管開口，葉支氣管的異常開口較少見，但段支氣管的異常開口并不少見。