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靜脈血栓的形成和護理 東陽市紅十字會醫(yī)院馬水晶 定義 深靜脈血栓形成 DVT 指 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥 多發(fā)生在下肢 血栓脫落可以起肺栓塞 PE 合稱為靜脈血栓栓塞癥 DVT是常見的一種病癥 后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征 幾個概念 DVT 深靜脈血栓形成 指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病 PTE 肺血栓栓塞癥 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病 VTE 靜脈血栓栓塞癥 VTE PTE DVT DVT和PTE是同一種疾病 VTE 的不同發(fā)展階段 CompanyLogo 情景設(shè)置 病例一患者xxx 男 35歲 乘坐飛機8小時后突發(fā)左下肢腫脹 伴脹痛而急診入院 入院查體左下肢大腿中段以遠腫脹明顯 皮溫稍高 皮色發(fā)紅 淺靜脈怒張 足背及脛后動脈搏動正常 末梢循環(huán)好 情景設(shè)置 病例二女性 64歲 主訴 突發(fā)右下肢腫脹3天 現(xiàn)病史 3天前右下肢受外傷后 出現(xiàn)右下肢疼痛 較為劇烈 不能行走 繼而出現(xiàn)右下肢腫脹 并進行性加重 不伴下肢發(fā)涼 麻木 今為求進一步治療來我院 發(fā)病來 一般情況可 飲食睡眠可 大小便正常 體重?zé)o明顯變化 情景設(shè)置 病例三男性 58歲 主訴 右下肢淺靜脈迂曲擴張3年加重伴酸脹3月 現(xiàn)病史 3年前發(fā)現(xiàn)右下肢淺靜脈迂曲擴張 無明顯疼痛及不適 未行治療 逐漸出現(xiàn)右下肢色素沉著 3年來色素沉著范圍逐漸擴大 右小腿內(nèi)側(cè)局部發(fā)紅 3個月前出現(xiàn)右下肢淺靜脈迂曲擴張加重并出現(xiàn)酸脹 休息后可稍緩解 足靴區(qū)可見明顯色素沉著 局部可見發(fā)紅 無明顯破潰 為求診治來我院 發(fā)病以來 一般情況可 飲食正常 睡眠可 大小便正常 體重?zé)o明顯變化 情景設(shè)置 病例四男性 35歲 主訴 左足局部腫脹 疼痛2天 現(xiàn)病史 2天前無明顯誘因出現(xiàn)左足局部腫脹 疼痛 皮溫稍高 局部皮色發(fā)紅 無明顯破潰 僅為求進一步治療來我院 發(fā)病以來 一般情況可 飲食正常 睡眠可 大小便正常 體重?zé)o明顯變化 概述 流行病學(xué)調(diào)查 下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率約為上肢的10倍 美國每年因本病并發(fā)肺栓塞者達15萬人 Schanzer統(tǒng)計 英國患下肢深靜脈功能不全者占人口的0 5 其中大部分是DVT后綜合征 Gruss統(tǒng)計 西德慢性下肢深靜脈功能不全者約500萬人 大部分與DVT有關(guān) 我國DVT的發(fā)病率低于西方發(fā)達國家 但仍屬常見疾病 并有增多趨勢 統(tǒng)計推測我國DVT及PTS病人約3000萬 概述 我國DVT的特點 發(fā)病率高 常見病 多發(fā)病 且發(fā)病率呈增多趨勢 后果嚴(yán)重 肺栓塞及DVT后綜合征 PTS 嚴(yán)重威脅患者生命及嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 治療不規(guī)范 存在一定的誤診率 治療不及時 不規(guī)范 影響該病的預(yù)后 下肢深靜脈血栓形成 肢體制動長期臥床活動減少 手術(shù)創(chuàng)傷感染 妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后 病因 血流緩慢 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 主要形成原因 靜脈損傷 靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能 完整的內(nèi)膜是防止深靜脈血栓的前提 靜脈直接損傷時 內(nèi)膜下層及膠原裸露 或創(chuàng)傷造成靜脈內(nèi)皮及其功能損害 均可引起具有生物活性物質(zhì)釋放 啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 同時靜脈壁電荷改變 導(dǎo)致血小板聚集 粘附 形成血栓 主要形成原因 血流緩慢 血流緩慢是造成下肢DVT的首要因素 但單一的靜脈淤血常不致引起DVT 靜脈血流淤滯 增加了血小板 凝血因子等與靜脈壁接觸的時間 如發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜 血栓發(fā)生的幾率將大大增加 靜脈瓣膜是產(chǎn)生血栓的主要部位 瓣窩內(nèi)血流緩慢且易產(chǎn)生渦流 左下肢DVT較右下肢DVT發(fā)病率高的原因 左髂靜脈易受到右髂動脈的壓迫 Cockett綜合征 導(dǎo)致左下肢靜脈血流較右下肢緩慢 血管解剖 為什么左側(cè)高于右側(cè) 左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間 易受右髂總動脈騎跨壓迫 造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致 主要形成原因 血液高凝狀態(tài) 遺傳性高凝狀態(tài) 凝血酶 缺乏 蛋白C和蛋白S缺乏 纖維溶解障礙 高胱氨酸血癥 狼瘡性抗凝因子 缺乏等 統(tǒng)稱為原發(fā)性血液高凝綜合征 有深靜脈家族史 不常見部位的血栓形成 青少年血栓形成應(yīng)高度懷疑 獲得性高凝狀態(tài) 手術(shù) 外傷 腫瘤等常見 妊娠 服用雌激素 DIC 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 骨髓及外骨髓增殖性疾病 Cushing病 糖尿病及腎病綜合癥等 主要形成原因 三大因素中 每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關(guān) 單一的因素不足以引起血栓形成 而是多種因素綜合作用的結(jié)果 下肢深靜脈血栓形成 混合型股青腫 股白腫 周圍型 血栓位于股靜脈 大腿腫痛 程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛 腫脹 深壓痛 行走加劇 Homans征陽性 中央型 髂 股V血栓形成起病急 全下肢腫脹 皮溫及體溫升高 淺V曲張 髂窩或股三角壓痛 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 疼痛 最早出現(xiàn)的癥狀 多出現(xiàn)在小腿腓腸肌 大腿或腹股溝區(qū) 但不會表現(xiàn)為足或趾疼痛 活動后加劇 臥床休息或抬高患肢減輕 疼痛出現(xiàn)后逐漸加重 并持續(xù)數(shù)天 臨床表現(xiàn) 疼痛 Homans征 患肢伸直 踝關(guān)節(jié)背曲時 由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變靜脈 引起小腿肌肉深部疼痛 Neuhofs征 腓腸肌壓迫試驗 刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈 引起小腿肌肉深部疼痛 臨床表現(xiàn) 腫脹 是最主要或唯一的癥狀 如血栓位于深部小靜脈 腫脹較輕 如血栓位于主干靜脈 腫脹明顯 膝關(guān)節(jié)以下的腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈 整個下肢的腫脹則表明髂股靜脈血栓形成 雙下肢周長的測量常有助于判斷腫脹的程度 通常 雙下肢周長在同一水平面應(yīng)小于1cm 皮膚多正?；蜉p度淤血 重癥可呈青紫色 皮溫降低 如影響動脈 可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失 臨床表現(xiàn) 淺靜脈曲張 是DVT形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng) 尤其是血栓累及深靜脈主干 可釀成明顯的下肢 下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張 臨床表現(xiàn) 全身反應(yīng) 體溫增高 一般不超過38 5攝氏度 脈率增快 白細胞計數(shù)增多 一般不超過10 10 臨床表現(xiàn) DVT后綜合征 PTS 曾患過深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群 通常與慢性靜脈功能不全有關(guān) 發(fā)生率約為20 50 主要的癥狀 體征有慢性體位性腫脹 疼痛或局部不適 色素沉著 靜脈曲張 嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化 最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍 病理分類 兩種病情嚴(yán)重的DVT 股青腫 DVT發(fā)展到一定程度 髂股靜脈及其側(cè)支全部被阻塞 下肢呈現(xiàn)高度水腫 股白腫 DVT發(fā)展到一定程度 出現(xiàn)全肢體腫脹 皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴張 特點 劇烈疼痛 皮色暗紫或蒼白 由于常伴有動脈痙攣 下肢動脈搏動減弱或消失 皮溫降低 循環(huán)障礙 小腿及足背水泡出現(xiàn) 全身反應(yīng)重 易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽 病理分類 兩種嚴(yán)重的DVT股青腫及股白腫是DVT的特殊類型 較少見 但狀況緊急 須緊急手術(shù)取栓 方能挽救患肢 下肢DVT 股青腫 股白腫 危險因素 原發(fā)危險因素 抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白高同型半胱氨酸血癥 抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制劑過多 凝血酶原20210A基因變異 蛋白C缺乏V因子Leiden突變 纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥 蛋白S缺乏 因子缺乏 危險因素 繼發(fā)危險因素 損傷 骨折腦卒中高齡 中心靜脈插管下肢靜脈功能不全 吸煙妊娠 產(chǎn)后Crohn病 腎病綜合癥血液高凝血小板異常 手術(shù)制動惡性腫瘤化療 肥胖心功能衰竭長途旅行 口服避孕藥狼瘡抗凝物人工材料 DTV的輔助檢查 血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查 可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法 靜脈造影 是DVT診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影 診斷 輔助檢查 電阻抗體積描記測定 適用于診斷腘靜脈近側(cè)的深靜脈主干的DVT 對檢測腓腸肌靜脈叢血栓或已形成側(cè)支的陳舊性血栓敏感性較差 血漿D 二聚體測定 敏感性較高 急性DVT D二聚體大于0 5mg L有重要的參考價值 但特異性不高 如腫瘤 炎癥 感染 壞死 術(shù)后等情況都會引起D二聚體增高 故不能據(jù)此診斷DVT 診斷 輔助檢查 靜脈壓力測定 穿刺足背靜脈 側(cè)靜息或活動后的靜脈壓 主干靜脈閉塞時 靜脈壓均升高 有創(chuàng)且敏感性不高 彩色多普勒超聲探查 可靠 敏感性 93 97 特異性 94 99 均高 且無創(chuàng) 可反復(fù)進行 診斷 輔助檢查 放射性核素掃描 利用血栓可以攝取放射性核素來診斷DVT 費用較高 螺旋CT靜脈造影 CTV 新方法 利用造影劑在靜脈中的顯影來診斷 費用較高 靜脈造影 診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 缺點是侵入性和需使用造影劑 鑒別診斷 腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷 癥狀與體征與周圍DVT類似 與下肢外傷有關(guān) 輔助檢查可鑒別 全身性疾病 充血性心力衰竭 慢性腎功能不全 液體過多 貧血 低蛋白血癥 盆腔惡性腫瘤等 特點是這些疾病引起的下肢水腫通常是雙側(cè)的 對稱的 但無淺靜脈怒張 也無皮色改變 輔助檢查可鑒別 CompanyLogo 現(xiàn)代護理的發(fā)展方向 防治結(jié)合 預(yù)防在先 加強評估 及時處理 深靜脈血栓重在預(yù)防 預(yù)防DVT首先 正確評估病人 哪些人有發(fā)生DVT的危險 危險的程度如何 評估內(nèi)容 詢問患者的健康史 既往有無疾病 手術(shù)等誘因 評估測量雙下肢大 小腿同一部位周徑 了解患肢色澤 溫度 感覺 脈搏強度 了解有無肺栓塞癥狀 詢問患者已臥床時間 如入院時已臥床一段時間 需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT 無DVT者 采取預(yù)防措施 已形成深靜脈血栓者 執(zhí)行DVT護理措 基本預(yù)防 1抬高患肢 禁止腘窩及小腿下單獨墊枕 加強觀察2避免下肢靜脈穿刺 特別是反復(fù)穿刺 尤其是左側(cè)3避免脫水 造影 手術(shù)前后禁食 手術(shù)時間長的病人4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動盡早下床 物理預(yù)防 遵醫(yī)囑 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪下列情況禁用 充血性心力衰竭 肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常 皮炎 壞疽 近期接受皮膚移植術(shù) 下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等 藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用 低分子肝素鈣等藥物 普通肝素UFH慎用止血藥 預(yù)防 各種手術(shù)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要因素 術(shù)后鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動是預(yù)防DVT的可靠措施 手術(shù)時應(yīng)徹底止血 術(shù)后常規(guī)使用止血藥物以預(yù)防術(shù)后出血的觀念是錯誤的 預(yù)防 藥物預(yù)防 抗凝藥物 如華法林 小劑量肝素 LDH 低分子肝素 LMWH 抗血小板聚集藥物 低分子右旋糖酐不良反應(yīng)較多 如過敏反應(yīng) 血容量增多引起心力衰竭等 預(yù)防 機械預(yù)防 阻止靜脈擴張 保護靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷 促進血液回流 增加血液流速 循序減壓彈力襪 GEC 間歇性壓力治療 IPC 可根據(jù)患者發(fā)生DVT的危險程度單一或聯(lián)合使用藥物及機械方法預(yù)防DVT的發(fā)生 預(yù)見性的護理 環(huán)境 室溫22 25 保持腸道通暢 大便通暢 1 2小時翻身一次加強肢體主動與被動鍛煉 人工的 機械的保護靜脈 盡量避免下肢輸液加強病情和DVT癥狀的觀察 檢測下肢周徑 膝上 膝下10CM 差別 0 5CM時有意義 01 一般處理 臥床休息 抬高患者 2周左右下床 使用彈力襪 02 溶栓治療 尿激酶 鏈激酶 最好72h內(nèi)進行 03 抗凝治療 適用于范圍較小血栓 肝素 華法林 監(jiān)測凝血功能 使其為正常值2倍 04 處理原則 手術(shù)治療 主要采用Fogart導(dǎo)管取栓術(shù) 股白腫 青白腫 01 05 祛聚治療 輔助治療 低右 丹參 潘生丁及阿司匹林等 治療 非手術(shù)治療 一般處理 臥床休息 抬高患肢 可適當(dāng)使用利尿劑 以減輕肢體水腫 溶栓療法 激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解纖維蛋白原 使血栓溶解 常用藥物 尿激酶鏈激酶纖溶酶 治療 非手術(shù)治療 抗凝療法 抑制體內(nèi)凝血過程中一些環(huán)節(jié) 制止血栓形成和蔓延 但對已形成的血栓不起作用 藥物 1 肝素 普通肝素和低分子肝素 2 口服抗凝藥物 雙香豆素類 華法林 一般先用前者 然后改用后者 并長期服用 祛聚療法 是溶栓和抗凝的輔助治療 可擴充血容量 稀釋血液 降低粘稠度 防止血小板聚集 藥物 低分子右旋糖酐腸溶阿司匹林雙密達莫 治療 非手術(shù)治療溶栓與抗凝藥物的嚴(yán)重并發(fā)癥是出血 且劑量的個體差異很大 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護下使用 治療 手術(shù)療法 最常用于下肢深靜脈血栓形成 尤其是髂 股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者 對于病情繼續(xù)加重 或已出現(xiàn)股青腫 股白腫征象者 也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體 方式 Fogarty導(dǎo)管取栓 血管成形術(shù) 血管內(nèi)支架置入 大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)等 治療 并發(fā)癥和后遺癥 肺栓塞 深靜脈血栓如脫落進入肺動脈 可引起肺栓塞 大塊肺栓塞可致死 應(yīng)十分重視 下腔靜脈濾器置入可阻止下肢深靜脈內(nèi)脫落的血栓進入下腔靜脈 防止肺栓塞的發(fā)生 深靜脈血栓形成后綜合征 深靜脈血栓形成引起深靜脈瓣膜破壞 導(dǎo)致靜脈逆流癥狀加重 可表現(xiàn)為慢性體位性腫脹 疼痛或局部不適 色素沉著 靜脈曲張 嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化 最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍 DVT護理措施 1 絕對臥床休息10 14d 抬高患肢20 30 制動 禁止按摩 熱敷 理療及做劇烈運動 避免用力排便 以免造成栓子脫落 并發(fā)肺栓塞 2 每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度 色澤及足背動脈搏動 每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄 以判斷療效 沉寂的 殺手 住院患者大約1 死于肺栓塞90 PE患者血栓來自下肢靜脈80 PE患者起病時無臨床癥狀2 3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生 肺栓塞 肺栓塞典型癥狀 呼吸困難 胸痛 咳嗽 咯血 但有時肺栓塞癥狀并不典型 對突然發(fā)生的呼吸困難 紫紺 高度提示肺栓塞 應(yīng)立即使患者平臥 避免做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動 同時給予高濃度氧氣吸入 積極配合搶救 肺栓塞的觀察 血栓機化的過程一般需2周左右完成 而靜脈血栓的附壁性在1 2周內(nèi)最不穩(wěn)定 極易脫落 因此在血栓形成后的1 2周內(nèi)及溶栓治療早期 應(yīng)絕對臥床休息 床上活動時避免動作過大 禁止按摩患肢 以防血栓脫落造成肺動脈栓塞 急性肺栓塞的急救處理 立即平臥 避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動 報告醫(yī)生 同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護 配合醫(yī)生搶救 急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù) 健康教育 自我監(jiān)測及復(fù)查 藥物 活動 飲食 Thankyouforyourattention 木有了 謝謝大家的聆聽