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中國(guó)糖尿病藥物注射指南 2016年版 沈陽(yáng)愛(ài)爾眼視光醫(yī)院 序 1 根據(jù)2010年全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 中國(guó)18歲以上成人糖尿病估測(cè)患病率為11 6 而接受治療的僅有25 8 其中能夠達(dá)到有效血糖控制的患者僅約39 7 2 2011年第一版 中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南 3 2015年10月羅馬召開(kāi)注射與治療專家推薦論壇 制定了 胰島素注射與輸注新推薦 4 2016年第二版 中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員國(guó)際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)候任主席紀(jì)立農(nóng) 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 本指南推薦意見(jiàn)采取等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 本指南中對(duì)每一條推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度采用以下等級(jí) A 強(qiáng)烈推薦 B 推薦 C 尚未決定的問(wèn)題 對(duì)于科學(xué)理論證據(jù)的支持程度采用以下標(biāo)準(zhǔn) 1 至少有一項(xiàng)隨機(jī) 對(duì)照研究 2 至少有一項(xiàng)隨機(jī) 或非對(duì)照或流行病學(xué) 研究 3 以大量患者經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的專家共識(shí) 部分推薦意見(jiàn)缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù) 但是具有顯著并令人信服的臨床經(jīng)驗(yàn) 則該部分被命名為 觀察結(jié)果 而未對(duì)這些推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí) 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 每一條推薦意見(jiàn)后面均標(biāo)有一個(gè)字母和一個(gè)數(shù)字 如 A2 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 職責(zé)一 激素藥物使用告知 指導(dǎo)患者及其他提供醫(yī)療服務(wù)者如何正確注射 職責(zé)二 職責(zé)三 職責(zé)四 職責(zé)五 解決患者注射時(shí)的心理障礙 醫(yī)務(wù)人員必須了解注射部位的解剖結(jié)構(gòu) 醫(yī)務(wù)人員必須掌握不同注射藥物在不同人體組織的吸收特征 對(duì)于新診斷的患者 應(yīng)了解其營(yíng)養(yǎng)和心理需求并進(jìn)行評(píng)估 教會(huì)生存技能 飲食 藥物等指導(dǎo) 達(dá)到治療目的 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 青少年 成人 兒童 注射前的心理準(zhǔn)備 2 老年人 成人 注射前的心理準(zhǔn)備 2 心理性胰島素抵抗 成年人患者中 對(duì)于針頭恐懼癥 暈針 的人非常少 但是注射初期會(huì)產(chǎn)生焦慮 因此 醫(yī)務(wù)人員可以給患者演示生理鹽水或胰島素稀釋液自我注射 然后再讓患者注射 可減緩解患者對(duì)注射治療的恐懼感 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 心理調(diào)解 注射治療的方案 注射裝置的選擇及管理 注射部位的選擇 護(hù)理及自我檢查 正確的注射技術(shù) 包括部位的輪換 角度及捏皮 胰島素貯存 混懸液的混勻等 注射相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防 選擇合適的針頭長(zhǎng)度 針頭使用后的安全處置 醫(yī)護(hù)人員的主要任務(wù)包括教育患者 和其他護(hù)理者 如何正確注射 處理患者注射或輸注時(shí)可能遇到的心理障礙 尤其是開(kāi)始治療時(shí) A2 醫(yī)護(hù)人員必須了解胰島素給藥部位的解剖學(xué) 以便幫助患者避免肌肉注射或輸注 確保注射與輸注到達(dá)皮下組織 無(wú)漏液 回流或其他并發(fā)癥 A2 醫(yī)護(hù)人員必須了解注射與輸注藥物在不同組織吸收的情況 A2 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者 及其它醫(yī)療服務(wù)提供者 對(duì)于胰島素注射治療的擔(dān)憂 A3 自注射治療開(kāi)始 此后至少每年一次 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者就各項(xiàng)教育主題進(jìn)行討論 確?；颊吣軌虺浞终莆丈鲜鰞?nèi)容 A1 在每次就診時(shí) 若做不到 應(yīng)至少每年一次 應(yīng)就患者目前的注射操作情況進(jìn)行詢問(wèn)與觀察 視診并觸診檢查注射部位 A3 指導(dǎo)應(yīng)當(dāng)以口頭和書(shū)面兩種形式給出 并檢查患者是否遵守 為確定患者是否拿到了處方的針頭 可以要求查看患者最近一次從藥房獲取的針頭 A3 應(yīng)制定注射質(zhì)量管理程序 以確保患者能夠掌握正確的注射技術(shù) 同時(shí)對(duì)這些情況予以存檔記錄 A3 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 中效 超短效 短效 2 3 1 4 長(zhǎng)效 5 預(yù)混 常見(jiàn)胰島素 胰島素類似物 動(dòng)物源胰島素 基因重組人胰島素 動(dòng)物源胰島素 人胰島素 動(dòng)物源胰島素 胰島素類似物 動(dòng)物源胰島素 人胰島素 胰島素類似物 吸收速率不受注射部位影響 可在任何部位皮下注射 A1 腹部皮下吸收速度較快 做為首選腹部A1 1 考慮到低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 避免中效和長(zhǎng)效胰島素肌內(nèi)注射 A1 2 為降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn) 單獨(dú)使用中效胰島素應(yīng)盡量在睡前給藥 避免在晚餐時(shí)給藥 A1 1 早餐前注射首選腹部 便于控制早餐后血糖波動(dòng) 2 晚餐前注射首選臀部或大腿皮下 以延緩中效胰島素的吸收 減少夜間低血糖的發(fā)生 胰島素專器用注射器 胰島素注射筆 胰島素泵 無(wú)針注射器 胰島素藥物注射筆 分為胰島素預(yù)充注射筆和筆芯可更換的胰島素注射筆 注射筆3ml 含300u 胰島素的一次性注射裝置 要求同一品牌的胰島素注射筆只能用同一品牌的胰島素搭配 高壓氣流噴射原理 以噴霧的形式將胰島素通過(guò)注射器的微孔快速注入皮下 超聲波 作用于人體皮膚表面的角質(zhì)層 從而形成一個(gè)可逆的 微通道 從而將藥液導(dǎo)入皮下 4mm 0 23mm 32G 5mm 0 25mm 31G 8mm 0 25mm 31G 12 7mm 0 33mm 29G 針頭內(nèi)徑 傳統(tǒng)意義上 針的粗細(xì)由字母 G 和一個(gè)數(shù)字標(biāo)記出來(lái) G代表號(hào) 數(shù)字代表在給定直徑的管中可容納的該種針頭的數(shù)目 號(hào)數(shù)越大意味著針越細(xì) 越細(xì)這將導(dǎo)致注射藥液速度減慢 此時(shí)需要更大的推注力才能達(dá)到原有的注射速度 成人皮膚厚度 1 25mm 3 25mm平均為2mm 無(wú)論年齡 性別 BMI和地域是否相同 皮膚厚度一致 平均皮膚厚度上臂1 91mm 大腿2 10mm 腹部2 47mm 臀部2 68mm 成人皮下脂肪厚度 受年齡 性別 身體部位 BMI的不同 存在很大差異 女性皮下脂肪平均比男性厚5mm 平均皮下脂肪厚度上臂7 23mm 大腿7 37mm 臀部10 48mm 腹部12 14mm 胰島素的吸收 肌內(nèi) 皮下 尤其是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的肌內(nèi)注射吸收更快 易造成低血糖的發(fā)生 腹部 87分鐘 吸收速率 較快 適合短效胰島素 大腿 164分鐘 吸收速率 中等至較慢 手臂 141分鐘 吸收速率 中等至較慢 適合長(zhǎng)效和中效胰島素 臀部 較慢 吸收速率 中等至較慢 不同部位胰島素吸收不同 研究顯示 胰島素吸收所需要的時(shí)間腹部最快 手臂中等 大腿和臀部較慢 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 1 2 3 4 5 6 注射部位的選擇 注射部位的輪換 注射部位的消毒和檢查 注射部位的捏皮 針頭留置時(shí)間 進(jìn)針角度 7 注射器材的規(guī)范廢棄針頭重復(fù)使用的危害 1 注射部位的選擇 腹部 恥骨聯(lián)合以上約1cm 最低肋緣以下約1cm 臍周2 5cm以外的雙側(cè)腹部 雙側(cè)大腿前外側(cè)的上1 3 雙側(cè)臀部外上側(cè) 上臂外側(cè)的中1 3 推薦 1 餐時(shí)注射短效胰島素等 最好選擇腹部 A12 希望減緩胰島素的吸收速度時(shí) 可選擇臀部 臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的風(fēng)險(xiǎn) A13 給兒童患者注射中效或者長(zhǎng)效胰島素時(shí) 最好選擇臀部或者大腿 推薦 1 一種已證實(shí)有效的注射部位輪換方案 將腹部注射部位分為四個(gè)等分區(qū)域 大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域 每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q A32 在任何一個(gè)等分區(qū)域注射時(shí) 連續(xù)兩次注射應(yīng)間隔至少1cm 或大約一個(gè)成人手指的寬度 的方式進(jìn)行系統(tǒng)性輪換 以避免重復(fù)組織創(chuàng)傷 A2 2 注射部位的輪換 注射部位不同 其胰島素吸收速率不同 必須嚴(yán)格遵守 每天同一時(shí)間 注射同一部位 每天不同時(shí)間 注射不同部位 或 左右輪換 推薦 1 患者應(yīng)于注射前檢查注射部位 A32 患者不可在皮下脂肪增生 炎癥 水腫 潰瘍或感染的部位注射 A13 注射時(shí) 應(yīng)保持注射部位的清潔 A24 當(dāng)注射部位不潔凈或患者處于感染易于傳播的環(huán)境 如醫(yī)院或療養(yǎng)院 注射前應(yīng)消毒注射部位 A35 患者不可隔衣注射 B2 3 注射部位的檢查和消毒 推薦 1 應(yīng)當(dāng)分別檢查每個(gè)注射部位 并結(jié)合所用的針頭長(zhǎng)度 以決定是否需要捏皮 A32 捏皮時(shí)力度不得過(guò)大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛 A33 不能用整只手來(lái)提捏皮膚 以避免將肌肉及皮下組織一同提起 A3最佳順序應(yīng)當(dāng)是 A31 捏皮 2 與皮膚表面成90 緩慢注射胰島素 3 拇指按鈕完全推下后 用胰島素筆注射時(shí) 讓針頭在皮膚內(nèi)停留10s 4 以刺入時(shí)的相同角度拔出針頭 5 松開(kāi)捏皮 6 安全處理用過(guò)的針頭 4 注射部位的捏皮 推薦 1 使用較短 4或5mm 的針頭時(shí) 大部分患者無(wú)需提起皮膚 并可90 進(jìn)針 2 使用較長(zhǎng) 6mm 的針頭時(shí) 需要捏皮和 或 45 進(jìn)針以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn) A1 5 進(jìn)針角度 4mm 5mm 8mm 12 7mm 推薦 1 使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后 應(yīng)在拔出針頭前至少停留10s 從而確保藥物全部被注入體內(nèi) 同時(shí)防止藥液滲漏 藥物劑量較大時(shí) 有必要超過(guò)10s A12 與胰島素注射筆不同 注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出 無(wú)需在皮下停留10s即可拔出 6 針頭留置時(shí)間 推薦 1 注射筆用針頭應(yīng)一次性使用 2 應(yīng)告知患者針頭重復(fù)使用和脂肪增生之間及重復(fù)使用與疼痛及出血之間的相關(guān)性 7 注射器材的規(guī)范廢棄 針頭重復(fù)使用的危害 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 皮下組織增生 脂肪萎縮 出血和淤血 疼痛 皮下組織增生的表現(xiàn) 最初柔軟 有彈性 之后變?yōu)橘|(zhì)韌 橡皮狀或缺乏彈性 AADE 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) 推薦 注射部位輪換對(duì)于預(yù)防皮下脂肪增生至關(guān)重要 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 3 胰島素漏液 2 胰島素的混勻 1 胰島素的貯存 胰島素的貯存 考核 評(píng)優(yōu) 推薦 1 已開(kāi)封的瓶裝胰島素筆芯可在室溫 0 25 下保存 保存期為開(kāi)啟后1個(gè)月內(nèi) 且不能超過(guò)保質(zhì)期 A22 未開(kāi)封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲(chǔ)存在2 8 的環(huán)境中 切勿冷凍 A2 考核 評(píng)優(yōu) 推薦 1 翻轉(zhuǎn)是指將注射筆或筆芯上下充分顛倒 滾動(dòng)是指在手掌之間的水平旋轉(zhuǎn) 一種基于循證的方法是在室溫下5s內(nèi)雙手水平滾動(dòng)胰島素筆芯10次 然后10s內(nèi)上下翻轉(zhuǎn)10次 A22 每次滾動(dòng)和翻轉(zhuǎn)后 肉眼檢查確認(rèn)胰島素混懸液是否充分混勻 如果筆芯中仍然有晶狀物存在 則重復(fù)操作 A23 應(yīng)當(dāng)避免劇烈搖晃 這會(huì)產(chǎn)生氣泡 降低給藥的準(zhǔn)確性 胰島素應(yīng)避免高溫 光照或劇烈晃動(dòng)A24 如果室溫超過(guò)30 正在使用的胰島素應(yīng)當(dāng)貯存在冰箱中 注射前 應(yīng)當(dāng)使其回暖 比如可在手掌之間滾動(dòng)使其回暖 A2 胰島素混勻 三種類型 推薦 針尖漏液 從完全按下拇指按鈕后至針頭從皮膚拔出需停留10s 以便將按壓力通過(guò)所有的注射筆部件傳遞到胰島素筆芯 A2皮膚漏液 從完全按下拇指按鈕后至針頭從皮膚拔出需停留10s 這使注射藥物有足夠時(shí)間分散于組織中和或 在組織內(nèi)擴(kuò)散 A2 胰島素漏液 1 由于針頭和胰島素筆芯之間密封不良導(dǎo)致藥液從注射筆漏出 2 針尖漏液 3 皮膚漏液 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 中國(guó)糖尿病藥物注射指南 一 根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應(yīng)的注射部位 推薦 使用短效胰島素或中效混合的胰島素時(shí) 優(yōu)先考慮的注射部位是腹部 對(duì)于中長(zhǎng)效胰島素 例如睡前注射的中效胰島素 最合適的注射部位是臀部或大腿 二 定期檢查注射部位 推薦方法 每次注射前檢查注射部位 判斷并避開(kāi)出現(xiàn)疼痛 皮膚凹陷 眼膚硬結(jié) 出血 瘀斑 感染部位 如果發(fā)現(xiàn)皮膚硬結(jié) 應(yīng)確認(rèn)硬結(jié)部位及大小 避開(kāi)硬結(jié)注射 三 定期輪換注射部位 推薦方法 每天同一時(shí)間注射同一部位 每周左右輪換注射部位 每次注射點(diǎn)應(yīng)與上次注射點(diǎn)至少相距1cm 避免在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn) 新的一年祝大家身體健康 工作順利 家庭幸福 感謝聆聽(tīng)