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上消化道出血病人的護理 NursingCareforPatientwithUpperGastrointestinalHemorrhage 授課內(nèi)容 概念病因 最常見病因 臨床表現(xiàn)診斷思路治療護理 概念 上消化道出血 屈氏 Treitz 韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸或肝膽胰等引起的出血 胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍 上消化道大出血 一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20 NEXT 屈氏韌帶 又稱Treitz韌帶 解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部 第二腰椎左側(cè) 正常情況下 上 下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的 十二指腸空腸被這樣的由少量平滑肌纖維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁 它像一條繩索 將小腸提起并固定在腹后壁 稱為屈氏韌帶 部位與范圍 返回授課內(nèi)容 病因 一 食管疾病 二 胃 十二疾病 三 肝 膽道疾病 四 胰腺疾病 五 全身性疾病 返回授課內(nèi)容 食管疾病 1 食管曲張靜脈破裂2 食管炎3 食管潰瘍4 食管癌5 賁門黏膜撕裂綜合征 Mallory weiss綜合征 返回病因 食管靜脈曲張破裂出血 食管靜脈曲張破裂出血 食管潰瘍 食管癌 食管賁門粘膜撕裂傷伴出血 Mallory weiss綜合征 胃 十二指腸疾病 1 急性糜爛性胃炎2 消化性潰瘍3 胃癌4 胃動脈硬化 Dieulafoy病5 胃血管發(fā)育不良 返回病因 急性糜爛性胃炎 胃潰瘍并出血 胃癌 恒徑動脈綜合癥 Dieulafoy病 胃動脈出血 胃間質(zhì)瘤出血 胃血管增生不良 十二指腸潰瘍并出血 肝 膽疾病 肝臟及膽道疾病引起的出血 大量出血液流入十二指腸 造成嘔血或便血 如 肝癌 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血 膽囊 膽道結(jié)石 膽道寄生蟲 蛔蟲 膽囊癌 膽管癌及壺腹癌均可引起出血 圖示 膽道出血 返回病因 胰腺疾病 胰腺疾病 急性胰腺炎合并膿腫破裂出血 胰腺癌 返回病因 全身性疾病 全身性疾病血管性疾病 過敏性紫癜 動脈粥樣硬化 血液疾病 白血病 再障 ITP尿毒癥 結(jié)締組織病 SLE急性感染 應激相關胃粘膜損傷 嚴重感染 休克 手術 外傷 燒傷 腦血管意外等急性傳染病 流行性出血熱 暴發(fā)性肝炎 返回病因 最常見的病因 消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌 返回授課內(nèi)容 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周圍循環(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 返回授課內(nèi)容 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周圍循環(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2 均有黑糞 但不一定有嘔血 取決于出血部位 量及速度3 嘔血多為咖啡色或棕褐色 量大可為鮮紅色或伴血凝塊4 需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周圍循環(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2 程度隨出血量多少而異3 表現(xiàn) 脈搏細速 血壓下降 收縮壓在10 7KPa 80mmHg 以下 呈休克狀態(tài) 4 老年人死亡率高 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周圍循環(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 可分腸源性 腎前性 腎性氮質(zhì)血癥2 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升 24 48小時達高峰 3 4天后恢復正常 3 在補足血容量的情況下 如血尿素氮持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出血未停止 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周圍循環(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 大量出血后 24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱 一般不超過38 可持續(xù)3 5天 2 機制 循環(huán)血量減少 周圍循環(huán)衰竭 致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 貧血 基礎代謝增高 3 若發(fā)熱超過39 持續(xù)7天以上 應考慮有并發(fā)癥存在 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周圍循環(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 失血性貧血 正細胞正色素性2 出血3 4小時以上才出現(xiàn)貧血 3 出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高 如持續(xù)升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小時 白細胞可達10 20 109 L 血止后2 3天恢復正常 診斷思路 是上消化道出血嗎 出了多少血 出血停止了嗎 什么原因引起的出血 診斷 一 排除消化道以外的出血因素1 排除來自呼吸道出血 大量咯血時 可吞咽入消化道 而引起嘔血或黑便 2 排除口 鼻 咽喉部出血 注意病史詢問和局部檢查3 排除進食引起黑便 如動物血 炭粉 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物 綠葉蔬菜等二 早期識別上消出血 及時進行直腸指診 診斷的確立 與下消化道出血鑒別 鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝 膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史 病史或便血史 出血先兆上腹部悶脹 疼中 下腹不適或痛或絞痛 惡心下墜 欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血 無嘔血便血特點柏油樣便 稠或暗紅或鮮紅 稀成形 無血塊 多不成形 大量出血時可有血塊 失血量估計 失血量估計 出血是否停止的判斷 1 反復嘔血 或大便次數(shù)增多 或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便 2 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善 3 紅細胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細胞壓積測定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高 4 在補液與尿量足夠時 血尿素氮仍持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止 出血的病因診斷 1 病史 體格檢查 實驗室檢查2 胃鏡 確診手段 推薦急診胃鏡檢查 24 48hr 3 X線鋇餐 一般在出血停止1周后進行4 其他 選擇性動脈造影 放射性核素顯像 5 剖腹探查 黃疸 蜘蛛痣 脾大 腹壁靜脈曲張和腹水者 發(fā)生嘔血 肝硬化食管 胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血 反復規(guī)律性腹痛 黑便或嘔血 消化性潰瘍并出血 劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血 食管賁門撕裂癥 出血的病因診斷 出血的病因診斷 厭食 貧血 惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物 胃癌寒戰(zhàn) 發(fā)熱 黃疸或膽道病史 膽道出血 返回授課內(nèi)容 治療 治療 一 一般治療二 病情觀察三 補充血容量四 止血 一 藥物止血 二 器械止血 三腔二囊管 TIPS 內(nèi)鏡下止血 一般治療 1 臥床休息 體位 頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢2 監(jiān)測血壓 脈搏3 測血常規(guī) 紅細胞壓積 電解質(zhì) 肝腎功能等 病情觀察 1 嘔血與黑糞情況2 神志變化 脈搏 血壓和呼吸情況3 肢體是否溫暖 皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況 每小時尿量4 定期復查紅細胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細胞壓積與血尿素氮5 必要時進行中心靜脈壓測定 老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護 補充血容量 1 積極補充血容量立即配血 大號針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液 測量中心靜脈壓2 輸液開始宜快 用生理鹽水 林格液 右旋糖酐或其它血漿代用品 盡快補充血容量 3 應盡早輸血 以恢復血容量及有效血循環(huán) 最好保持血紅蛋白不低于90 100g l 補充血容量 4 肝硬化病人宜輸鮮血 避免誘發(fā)肝性腦病 5 補液量根據(jù)失血量決定6 注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫 老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量 1 改變體位出現(xiàn)暈厥 血壓下降 15 20mmHg 心率上升 10次 分 2 收縮壓 90mmHg 或較基礎下降25 3 Hb 70g L或Hct 25 緊急輸血指征 止血藥物 一 常規(guī)止血藥1 孟氏夜 為一堿性硫酸亞鐵Fe4 OH 2 SO4 5 常用5 溶液作為收斂止血藥局部應用 能迅速形成血痂 多內(nèi)鏡下注射 不能口服 2 去甲腎上腺素 血管收縮劑 常以4 8mg加入生理鹽水100ml中 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 止血藥物 3 凝血酶 使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 促進凝血過程 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 4 止血敏 降低毛細血管通透性 增強血小板凝聚性和黏附性 使血管收縮 5 止血芳酸 抗纖溶作用 有血栓形成傾向者慎用 6 維生素K1 為肝臟合成凝血因子 所必需的物質(zhì) 止血藥物 二 抑酸藥1 H2受體拮抗劑西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 高舒達 2 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 奧美拉唑 蘭索拉唑 潘妥拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑 止血藥物 三 降門脈壓藥1 血管收縮藥 垂體后葉素 加壓素2 血管擴張藥 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定3 生長抑素 善寧 人工合成八肽 施它寧 天然十四肽 4 心得安 心率減慢25 內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射 皮圈套扎 優(yōu)點 止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段 并發(fā)癥 局部潰瘍 出血 穿孔 瘢痕狹窄等 時機 大出血基本控制 患者基本情況穩(wěn)定 套扎治療 套扎治療 硬化治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流 TIPS 食管靜脈曲張TIPS治療 其價值如同外科分流術 除了能有效地降低門靜脈壓外 還有創(chuàng)傷小 分流量個體化等優(yōu)點 因此現(xiàn)在有人提出了 急診TIPS 的概念 適用于準備肝移植的患者 介入治療 Theend