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呼吸機的使用ICU徐英2014 8 23 什么是呼吸機 呼吸機是一種能代替 控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?增加肺通氣量 改善呼吸功能 減輕呼吸功消耗 節(jié)約心臟儲備能力的裝置 呼氣閥 吸氣閥 呼吸機簡略示意圖 呼吸機能解決什么問題 改善肺通氣改善肺換氣緩解呼吸肌疲勞降低心臟負(fù)荷調(diào)節(jié)酸堿失衡 機械通氣與生理呼吸的區(qū)別 生理呼吸 吸氣用力 胸廓內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 氣體進(jìn)入肺機械通氣 呼吸機產(chǎn)生正壓 依靠氣道相對于肺內(nèi)正壓 氣體進(jìn)入肺 我們所用的呼吸機均為正壓通氣方式 呼吸機的臨床應(yīng)用價值 呼吸機是一種非常常用的急救與生命支持設(shè)備 它廣泛應(yīng)用于急救 麻醉 術(shù)后恢復(fù) 呼吸治療和呼吸維持 在醫(yī)院設(shè)備中占有重要地位 據(jù)美國呼吸病學(xué)會抽樣統(tǒng)計 目前因呼吸機的普遍使用 使臨床搶救的成功率大大提高 約提高了50 呼吸機的副作用 呼吸機相關(guān)性肺損傷 VALI 間質(zhì)肺氣腫縱隔氣腫及皮下氣腫氣胸氣體栓塞呼吸機相關(guān)性肺炎 VAP 對循環(huán)的影響 呼吸機的適應(yīng)癥 適應(yīng)癥 嚴(yán)重呼吸困難 呼吸頻率 35次 分 6次 分 致命性低氧血癥 PaO2 40mmHg PaO2 FiO2 200mmHg 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒PH 7 20 呼吸不規(guī)則 呼吸機的禁忌癥 禁忌癥 1 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 氣道梗阻未解除 2 嚴(yán)重的血氣胸 張力性氣胸 縱膈氣腫 大量胸腔積液 肺大皰 肺囊腫 支氣管胸膜瘺未經(jīng)適當(dāng)處理前不宜使用正壓通氣 3 低血容量 休克 急性心肌梗死 氣管食管瘺 呼吸機的基本組成 主機 氣源處理 吸呼控制 監(jiān)測報警混合器 外置 內(nèi)置機械 空 氧配比混合濕化器 病人吸入氣體的加溫 加濕病人管路 5 6根螺紋管 可接霧化吸入器 完成病人吸入和呼出氣體的傳輸氣源 以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它 主機和病人管路的固定或移動裝置 呼吸機主機工作原理 壓縮氣源的處理 減壓 過濾 空氧配比混合 穩(wěn)壓 送到吸氣閥 在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣 同時監(jiān)控參數(shù) 滿足條件 切換 到呼氣相 打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程 檢測病人的狀態(tài) 進(jìn)入下一個呼吸周期 下一個吸氣相的開始 呼吸機類型 按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型兩者兼?zhèn)?呼吸機與病人呼吸道的連接 通氣模式分類 依據(jù)控制參數(shù)的不同 正壓通氣可分為 容量控制壓力控制在容量控制模式下 預(yù)設(shè)通氣容量 達(dá)到設(shè)定值后停止送氣 依靠胸肺的彈性回縮力被動呼氣 壓力控制模式下 壓力是一定的 容量 和流量 是隨壓力變化的參數(shù) 通氣模式分類 依據(jù)病人有無自主呼吸 機械通氣有 控制通氣 麻醉病人 完全無自主呼吸病人 病人完全被動接受 整個控制全部由呼吸機來完成輔助通氣 對于有部分自主呼吸的病人 由病人觸發(fā)的呼吸機控制通氣支持通氣支持通氣 由病人觸發(fā) 由病人完成切換 自主呼吸病人可以按自己的需要進(jìn)行呼吸 通氣模式的選擇 呼吸機為病人提供支持的程度 部分完全選擇原則 減少肺損傷的程度 避免過高的壓力引起的氣壓傷 避免過高的容量引起的容量傷 彈性回縮力降低 呼吸機板面按鈕 Vt潮氣量 Tinsp吸氣時間 f呼吸頻率 O2氧氣濃度 Pinsp吸氣壓力 旋轉(zhuǎn)和按壓控制旋鈕 待機與通氣切換鍵 PASB自主呼吸壓力支持 主電源外接直流電內(nèi)置電池 消除報警聲音2分鐘 PEEP呼氣末正壓 確認(rèn)報警信息鍵 防止任意改動鍵 呼吸機板面按鈕 霧化鍵 打開或關(guān)閉藥物霧化器 吸痰鍵 開始或結(jié)束吸痰程序 吸氣保持鍵 手動激活吸氣和延長吸氣時間 將屏幕和顯示亮度設(shè)置為亮或黑 選擇主頁面 以顯示壓力 流量波形 呼吸機板面按鈕 設(shè)置鍵 其它通氣參數(shù)設(shè)置 報警鍵 設(shè)置和顯示報警限值 參數(shù)鍵 數(shù)值顯示鍵 配置鍵 系統(tǒng)設(shè)置鍵 IPPV SIMV CPAP ASB BIPAP 呼吸機前端連接件 流量傳感器 帶有呼氣端口 用于氣體回流 的呼氣閥 氧氣傳感器保護(hù)蓋 吸氣口 用于釋放氣體 呼吸氣體溫度傳感器插頭的插座 藥物霧化器的氣體供應(yīng)口 細(xì)菌過濾器 呼吸機后面板 內(nèi)置電池保險絲 電源開關(guān) 氧氣壓力管接頭 電源插座 過濾器蓋 常用呼吸模式 1 間歇正壓通氣 IPPV 通過設(shè)置潮氣量VT和頻率f 利用固定的強制分鐘通氣量MV進(jìn)行容量控制通氣 呼吸機提供全部呼吸功 適用于自主呼吸消失或很微弱的患者 應(yīng)用于自主呼吸較強患者 則很難達(dá)到自主呼吸的協(xié)調(diào) 常用呼吸模式 2 同步間歇指令通氣 SIMV SIMV是自主呼吸和機械通氣混合的呼吸模式 由指令呼吸來保證患者的部分通氣量或最低通氣量 若在SIMV觸發(fā)窗內(nèi)有自主吸氣并達(dá)到觸發(fā)靈敏度 呼吸機則同步輸送一次指令通氣 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時 在觸發(fā)窗結(jié)束后呼吸機自動給予一次指令通氣 呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率 潮氣量或 和壓力進(jìn)行通氣 在兩次正壓通氣之間允許患者自主呼吸 適用于自主呼吸不足的患者以及在逐漸脫離呼吸機時用 常用呼吸模式 3 持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 呼吸頻率和潮氣量均由病人決定 機器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣 使患者在提高的氣道壓力水平下自主呼吸 以便增加功能殘氣量 FRC 在脫機前使用 常用呼吸模式 4 輔助自主呼吸 ASB 病人呼吸觸發(fā)機器 機器提供預(yù)定的潮氣量 即呼吸頻率由病人決定 潮氣量由機器決定 對自主呼吸不足病人的壓力支持 用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人 常用呼吸模式 5 雙相氣道正壓 BIPAP 在整個呼吸周期中壓力控制通氣和自主呼吸相結(jié)合 并在低壓水平上疊加一個可調(diào)的支持壓力 總每分通氣量MV中指令通氣部分由吸氣壓Pinsp PEEP和頻率f設(shè)置 適用范圍廣泛 從完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均適用 在此模式中 患者始終可以自主呼吸 常用參數(shù)設(shè)置 一 潮氣量VT按8 10ml kg設(shè)置 注意 按理想體重而不是實際體重肺保護(hù)性通氣策略中選擇小潮氣量通氣6 8ml kg甚至4 6ml kg二 吸氣時間Tinsp按0 8 1 2s設(shè)置 三 呼吸頻率f按10 20次 分設(shè)置 常用參數(shù)設(shè)置 四 吸入氧濃度O2 初始設(shè)置100 根據(jù)SpO2及血氣結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié) 長期使用呼吸機吸入氧濃度應(yīng)在60 以下 以免發(fā)生氧中毒 在急救中如果需要在60 以上時 持續(xù)時間盡可能不要超過24小時 常用參數(shù)設(shè)置 五 呼氣末氣道正壓PEEP 常用范圍 3 15cmH2O 作用 增加功能殘氣量 防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡 改善通氣 灌流比減少分流量提高血氧分壓 常用參數(shù)設(shè)置 六 自主呼吸壓力支持 Pinsp平臺壓不超過30 35cmH2O 峰壓不超過40cmH2O 七 吸氣壓力Pinsp設(shè)定應(yīng)在35cmH2O以下 實際還需要看病人的潮氣量 監(jiān)測參數(shù) 監(jiān)測參數(shù) Ppeak氣道峰壓Vte呼氣潮氣量Pplat吸氣末氣道壓MV每分鐘通氣量Pmean平均氣道壓MVspn分鐘通氣量自主部分PEEP呼氣末正壓FiO2吸入氧濃度 監(jiān)測參數(shù) ftot總呼吸頻率Flowpeak峰值流速fspn自主呼吸頻率R阻力I E呼吸比C順應(yīng)性70 100ml mbarTplat平臺時間Temp吸入氣溫度 報警設(shè)置及意義 Paw氣道壓力報警上限40mbar下限0 30cmH20 常設(shè)10cmH20 MV分鐘通氣量報警上限12 15L min 下限4L minTApn 窒息時間報警上限15sftot總呼吸頻率報警上限40 50bpmVTi吸入潮氣量報警上限1 1 2L 特殊功能 智能吸痰 100 氧氣3分鐘同步霧化 一體化同步霧化 MV 供O2濃度 藥物性質(zhì)保持不變 霧化 智能吸痰 待機功能 病人即將到來待機功能病人到來之前預(yù)設(shè)參數(shù) 模式 沒有報警減少電力和氣體消耗通氣開始只需輕輕一觸 關(guān)機之前一定先待機 常見報警原因 氣道壓力偏高 病人因素 常見報警原因 氣道壓力高 呼吸機因素 常見報警原因 氣道壓偏低 分鐘通氣量低 泄漏等 病人因素 常見報警原因 氣道壓偏低 分鐘通氣量低 泄漏等 呼吸機因素 常見報警原因 通氣量 通氣量低 通氣量高 常見報警原因 呼吸頻率 常見報警原因 其他 消毒維護(hù) 流量傳感器用75 酒精侵泡消毒1h 自然晾干0 5h 呼吸機操作流程 一 核對床號 姓名 年齡 手腕帶 醫(yī)囑二 評估環(huán)境 呼吸機的性能 患者的病情 意識狀態(tài) 生命體征 缺氧程度 痰液量和粘稠度 患者氣管插管的深度和固定情況 口述型號 距門齒的深度 固定是否牢靠 心理狀況和合作程度三 告知使用呼吸機的目的 方法及配合要點 使用過程中會出現(xiàn)的不適和風(fēng)險 取得合作 緊急情況一邊告知一邊操作 呼吸機操作流程 四 準(zhǔn)備環(huán)境操作者患者 按需要大小便 安置體位物品 呼吸機及管道 濕化瓶 模擬肺 蒸餾水1瓶 輸液器1副 棉簽1包 安爾碘1瓶 吸痰用物 手電筒1個 聽診器1個 彎盤1個 手消毒液 醫(yī)用膠布 牙墊 5ml注射器一個 呼吸機操作流程 五 操作1 治療室流動水下洗手 戴口罩 2 檢查已準(zhǔn)備用物有效期及質(zhì)量 雙人核對醫(yī)囑并簽名 3 攜用物至床旁 核對患者 取舒適體位 4 安裝濕化器 打開滅菌蒸餾水瓶口 消毒瓶口 接輸液器與濕化瓶口連接 打開輸液器開關(guān)加水至濕化器水位線以下 呼吸機操作流程 五 操作5 正確連接管道 用單根短管將呼吸機送氣口與濕化器連接 將四根管道按要求連接成一呼吸回路 分別與濕化器 呼吸機出氣口連接 6 與模擬肺連接 7 連接電源 氧源 打開主機開關(guān) 打開濕化器 調(diào)節(jié)濕化器溫度至2檔 8 選擇呼吸模式 正確設(shè)置呼吸機相關(guān)參數(shù)及報警范圍 呼吸機操作流程 五 操作9 呼吸機正常運行后與病人的人工氣道連接 評估兩肺呼吸音 呼吸 血氧飽和度 胸廓起伏等情況 觀察生命體征 及時排除呼吸機故障 10 人工通氣30min后 查血氣分析 根據(jù)病情按醫(yī)囑調(diào)節(jié)各參數(shù) 11 嚴(yán)密觀察患者情況及時吸痰 吸痰時選擇智能吸痰模式 12 洗手 再次核對 簽名記錄 使用呼吸機時間 通氣模式 參數(shù) 插管深度 生命體征 呼吸機操作流程 五 操作13 健康宣教 頭部勿劇烈轉(zhuǎn)動 勿調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù) 勿自行拔除導(dǎo)管 疾病宣教 14 協(xié)助患者取舒適體位 整理床單位15 整理用物 垃圾分類處理撤機順序 分離病人和呼吸機 吸氧 按待機鍵 關(guān)主機 關(guān)濕化器 拆除呼吸機管道 消毒呼吸機 脫離呼吸機條件 1 使用呼吸機的原發(fā)病因消失 臨床癥狀和體征改善或穩(wěn)定2 自主呼吸潮氣量 5ml Kg3 呼吸頻率7 35 PaCO260mmHg COPD病人PaCO2 55mmHg 或低于平時水平的20 觀察要點 1 生命體征 血氧飽和度和神志的變化 胸廓起伏情況 病人自主呼吸的頻率 節(jié)律與呼吸機是否同步2 紫紺的變化 呼吸是否改善 皮膚顏色 末梢循環(huán)灌注 3 氣管導(dǎo)管固定情況 4 動脈血氣分析值及電解質(zhì)的變化 觀察要點 5 用氧效果 呼吸困難緩解 發(fā)紺減輕 心率減慢表示氧療有效 6 出入量變化7 脫離呼吸機后應(yīng)密切觀察 如果神志變壞 呼吸頻率 35次 分 PaO250mmHg 應(yīng)該再上機 呼吸機注意事項及保養(yǎng) 觀察濕化器溫度在32 37 C 經(jīng)常添加濕化器內(nèi)蒸餾水 使之保持在所需刻度 濕化器未加水時 切勿使用 以免燒壞 保持集水杯在低位 及時傾倒集水杯內(nèi)的水 避免水返流到機器或氣道內(nèi) 特殊感染患者建議使用一次性呼吸機管道 謝謝您的聆聽