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腰椎間盤突出癥 定義腰椎間盤的纖維環(huán)破裂 髓核突出 壓迫神經根 產生放射性腿痛或坐骨神經痛癥狀 應用解剖 圖 椎間盤與前后縱韌帶的關系1 前縱韌帶2 椎間盤3 后縱韌帶 病因 一 腰椎間盤退變 基本病因 二 損傷 三 職業(yè) 四 妊娠 五 遺傳易感因素 六 腰骶先天異常 病理生理 椎間盤由髓核 纖維環(huán)和軟骨終板構成 由于椎間盤組織承受人體軀干及上肢的重量 在日常生活及勞動中 勞損較其他的組織為重 又因椎間盤纖維環(huán)僅有少量血液供應 營養(yǎng)依靠軟骨終板滲透甚為有限 從而極易退變 椎間盤生化成份主要為蛋白多糖 膠原 彈性硬蛋白與水 椎間盤干重的50 為膠原 髓核的中央部蛋白多糖為50 外周部為10 髓核中水分出生時占90 30歲時占70 并以后保持較穩(wěn)定至老年 隨著年齡的增加和椎間盤退變 椎間盤中蛋白多糖的含量明顯下降 其中硫酸軟骨素含量下降而硫酸角質素增加 髓核區(qū)蛋白多糖的下降大于纖維環(huán)的含量 椎間盤中I型膠原增加而II型膠原減少 有關突出椎間盤壓迫神經根引起疼痛的機制目前主要的理論有 機械壓迫學說 機械壓迫神經根是引起腰背痛 坐骨神經痛的主要原因 化學性神經根炎學說 椎間盤自身免疫學說 脊髓受壓 病理分型 椎間盤膨出 纖維環(huán)附著于相鄰椎體骺環(huán)之間 膨出時纖維環(huán)完整 無撕裂 纖維環(huán)成環(huán)狀凸起 由于均勻性膨出至椎管內 可引起神經根受壓 椎間盤凸出 椎間盤局限性隆起 內層纖維環(huán)斷裂 髓核向內層纖維環(huán)薄弱處突出 但外層纖維環(huán)仍然完整 產生臨床癥狀 切開外層纖維環(huán)髓核并不自行突出 椎間盤突出 突出的髓核為很薄的外層纖維環(huán)所約束 產生嚴重的臨床癥狀 切開外層纖維環(huán)后髓核自行突出 椎間盤脫出 突出的髓核穿過完全破裂的纖維環(huán) 位于后縱韌帶下 髓核可位于椎管內神經根的外側 內側或椎管前方正中處 游離型椎間盤 髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶 游離于椎管內甚至位于硬膜內蛛網膜下腔 壓迫馬尾神經或神經根 病理分型 椎間盤脫出 臨床表現 1 癥狀 腰痛和坐骨神經痛 約95 的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4 5或L5 S1椎間盤 故病人多有腰痛和坐骨神經痛 坐骨神經痛多為逐漸發(fā)生 疼痛多為放射性神經根性痛 部位為腰骶部 臀后部 大腿后外側 小腿外側至足跟部或足背部 為了減輕坐骨神經受壓所承受的張力而取彎腰 屈髖 屈膝位 以減輕疼痛 因此 病人主訴站立疼痛重而坐位時輕 多數病人不能長距離步行 但騎自行車遠行無明顯困難 因為取此位置時 可使神經根松弛 緩解疼痛 有關的實驗結果證實 在腰椎前屈時 椎管內容積增大 當咳嗽 噴嚏 排便等腹壓增高時 則可誘發(fā)或加重坐骨神經痛 少數病人可有坐骨神經伴腹股溝區(qū)疼痛 此系交感神經受刺激引起的牽涉痛 腰椎間盤突出癥的病人 在后期常表現為坐骨神經痛重于腰背痛或僅有坐骨神經痛 下腹部痛或大腿前側痛 在高位腰椎間盤突出 L1 4神經根受累 可刺激這些神經根與神經根之間的交通支及竇椎神經中的交感神經纖維出現下腹部 腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛 麻木 當椎間盤突出刺激了本體感覺和觸覺纖維 引起肢體麻木而不出現下肢疼痛 麻木感覺區(qū)按受累神經區(qū)域皮節(jié)分布 腰部疼痛 臨床表現 1 癥狀 間歇性跛行 病人行走時 隨著距離增加而出現腰背痛或患側下肢放射痛或麻木加重 取蹲位或坐位休息一段時間癥狀可緩解 再行走癥狀又復出現 稱為間歇性跛行 這是因為椎間盤組織壓迫神經根或椎管容積減小 使神經根充血 水腫及炎性反應 當行走時 椎管內受阻的椎靜脈叢逐漸擴張 加重了對神經根的壓迫 引起缺氧而出現癥狀 老年人腰椎間盤突出癥多伴有不同程度腰椎管狹窄 故易引起間歇性跛行且癥狀明顯 馬尾綜合癥 此出現于中央型腰椎間盤突出癥 病人可有左右交替出現的坐骨神經痛和會陰區(qū)的麻木感 有些病人在重體力勞動后或在機械牽引和手法 復位 后 突然出現劇烈的腰骶部疼痛 雙側大腿后側疼痛 會陰區(qū)麻木 排便和排尿無力或不能控制 出現嚴重的馬尾神經受損的癥狀 以后疼痛消失出現雙下肢不全癱 括約肌功能障礙 大 小便困難 男性出現陽痿 女性出現尿潴留和假性尿失禁 肌肉癱瘓 神經根嚴重受壓時使神經麻痹 肌肉癱瘓 L4 5椎間盤突出 L5神經根麻痹 脛前肌 腓骨長 短肌 踇長伸肌及趾長伸肌癱瘓 出現足下垂 其中以踇長伸肌癱瘓 表現踇趾不能背伸最常見 L5 S1椎間盤突出 S1神經根受累 腓腸肌和比目魚肌肌力減退 但小腿三頭肌癱瘓罕見 臨床表現 2 體征 脊柱外形 腰椎前凸減小或消失或后凸 L4 5椎間盤突出常出現腰椎側彎 L5 S1側彎不明顯 腰椎側彎與腰椎間盤突出組織和相鄰神經根的部位有關 突出物在神經根的內側 腋部 腰椎凸向健側使神經根松弛 減輕神經根所受突出椎間盤的壓力 突出物在神經根外側 肩部 腰椎凸向患側使患側纖維環(huán)緊張和髓核部分還納 達到減輕椎間盤對神經根的壓迫 腰椎側彎也受到骶棘肌痙攣的影響 但腰椎棘突偏歪不能作為腰椎間盤突出癥的特有體征 約50 的正常人有棘突偏歪 壓痛點 在后側椎旁病變間隙有深壓痛 壓痛點多在病變間隙的棘突旁 有時間向同側臀部和下肢沿著坐骨神經分布區(qū)放射 深壓痛刺激了骶棘肌中受累神經的背根神經纖維產生感應痛 壓痛點在L4 5椎間盤突出較L5 S1椎間盤突出更為明顯 但也有部分病人可僅有腰背部壓痛而無放射痛 腰椎運動 在腰椎間盤突出癥時 腰椎各方向的活動度都會減低 有腰椎側彎時 腰椎向突側側彎受限 根據椎間盤的前屈后伸運動受限程度也不同 纖維環(huán)在未完全破裂時 腰椎后伸受限 因為腰椎前屈時 后縱韌帶緊張及椎間隙后方加寬 使突出的髓核前移 從而減輕了對后方神經根的壓迫 而在后伸時 后方間隙狹窄而突出物更為后凸 加重了對神經根的刺激與壓迫 纖維環(huán)完全破裂時腰椎前屈受限 因為腰椎前屈時 促使更多的髓核物質從破裂的纖維環(huán)向后方突出 加重了神經根的壓迫 脊柱側彎與神經根受壓的關系 臨床表現 2 體征 肌肉萎縮與肌力改變 受累神經根所支配的肌肉 如脛前肌 腓骨長肌 腓骨短肌 踇長伸肌及趾長伸肌 腓腸肌等 皆可有不同程度的肌肉萎縮與肌力減退 L4 5椎間盤突出癥 踇趾背伸肌力明顯減弱 嚴重時脛前肌癱瘓表現踝關節(jié)背伸無力 足下垂 L5 S1椎間盤突出癥可見小腿三頭肌萎縮或松弛 肌力亦可改變但不明顯 感覺減退 感覺障礙可表現為主觀麻木與客觀麻木 神經感覺障礙按受累神經根支配區(qū)分布 其中以固有神經支配區(qū)尤為明顯 L4神經根受損大腿內側和膝內側感覺障礙 L5神經根受損 足背前內方 踇趾和第二趾間感覺障礙 S1神經根受損 足外側及小趾感覺障礙 減反射改變 L3 4椎間盤突出膝反射減弱或消失 L5 S1椎間盤突出跟腱反射改變 常見部位的腰椎間盤突出癥的癥狀和體征 中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現 臨床表現 3 特殊體征 直腿抬高試驗 檢查時 檢查者將患肢置于輕度內收 內旋位 保持膝關節(jié)完全伸直位 一手扶住足跟抬高患肢 當出現坐骨神經痛時為陽性 并記錄下肢抬高的度數 健肢抬高試驗 直腿抬高健側肢體時 健側神經根袖牽拉硬膜囊向遠端移動 從而使患側的神經根也隨之向下移動 當患側椎間盤突出在神經根的腋部時 神經根向遠端移動受到限制則引起疼痛 如突出的椎間盤在肩部時則為陰性 檢查時病人仰臥 當健側直腿抬高時 患側出現坐骨神經痛者為陽性 直腿抬高加強試驗 病人仰臥 將患肢直腿抬高到一定的程度而出現坐骨神經痛 然后將抬高的患肢略降低 以使坐骨神經痛消失 此時將踝關節(jié)被動背屈 當又出現坐骨神經痛時為陽性 圖1 15直腿抬高試驗 Laseque stest 將病人置于仰臥位 伸展一側膝部 檢查者用手緩慢上舉下肢 正常人可抬到90 坐骨神經痛時 在抬舉途中出現大腿后面的牽引樣疼痛 因而只能抬舉到某種程度 須記角度 陽性 坐骨神經痛 臨床表現 3 特殊體征 仰臥挺腹試驗 病人仰臥 作挺腹抬臀的動作 使臀部和背部離開床面 出現患肢坐骨神經痛者為陽性 股神經牽拉試驗 病人取俯臥位 患肢膝關節(jié)完全伸直 檢查者上提伸直的下肢使髖關節(jié)處于過伸位 當過伸到一定程度時 出現大腿前方股神經分布區(qū)域疼痛者為陽性 此用于檢查L2 3和L3 4椎間盤突出的病人 屈頸試驗 病人取坐位或半坐位 兩下肢伸直 此時坐骨神經已處于一定的緊張狀態(tài) 然后向前屈頸而引起患側下肢的放射性疼痛者為陽性 仰臥挺腹試驗 股神經牽拉試驗 屈頸試驗 影像學檢查 腰椎X線平片 正位 側位 雙斜位 CT檢查 表現為椎間盤組織在椎管內前方壓迫硬膜囊 硬膜囊向一側推移 或前外側壓迫神經根 神經根向側后方向移位 CTM可提高診斷的準確性 MRI檢查 鑒別診斷 纖維組織炎 腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征 腰椎結核 腰椎腫瘤 治療 1 非手術治療 腰椎間盤突出癥80 90 的病人可經非手術治療而愈 適應癥 初次發(fā)作病程較短者以及經休息后癥狀明顯緩解 影像學檢查無嚴重突出 方法 臥床休息 甚重要 一般臥床3 4周癥狀大多能緩解 牽引 推拿 按摩 硬膜外類固醇注射療法 常用硬膜外腔注射藥物為復方倍他米松10mg 2 利多卡因4 6mL 維生素B6100 200mg 維生素B12500 1000 g或用地塞米松8mg替代復方倍他米松 注射1次 周 共注射3 4次 治療 手術治療 10 20 的病人需經手術治療 手術指征 腰椎間盤突出癥病史超過3個月至半年 經過嚴格保守治療無效 或保守治療有效 經常復發(fā)且疼痛較重者 首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈 尤以下肢癥狀為著者 病人因疼痛難以行動及入眠 被迫處于屈髖屈膝側臥位 甚至跪位 出現單根神經麻痹或馬尾神經受壓麻痹的癥狀和體征 病人中年 病史較長 影響工作和 或 生活 病史雖不典型 但是經影像學檢查 CT MRI或造影證實椎間盤對神經或硬膜囊有明顯嚴重壓迫 腰椎間盤突出癥并有腰椎椎管狹窄 方法 化學髓核溶解療法手術治療 經典手術為后路經椎板間開窗髓核切除術 對于腰椎間盤突出癥并有腰椎不穩(wěn)定或退行性滑脫者可并行腰椎內固定植骨融合術 椎間盤鏡 椎間盤鏡 椎間盤鏡 前路手術 前路手術 后路手術 后路手術 后路手術 術后正側位