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衛(wèi) 生 干 部 進 修 申 請 表 填表時間： 年 月 日 姓名 性別 出生年月 本人成分 家庭狀況 婚 否 畢業(yè)時間 學歷 現(xiàn)技術職務 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格時間 現(xiàn)工作單位 詳細 地址 單位醫(yī)務管 理部門電話 本人聯(lián)系方式 郵政編碼 何時何地受過何種訓練 擬進修科目 擬來院進修時間（僅安排1年期） 個人是否能按要 求完成進修時間 單位是否同意按要 求完成進修時間 （單位蓋章） 主 要學 歷及 工 作 簡 歷 自何年何月起 何年月止 何單位 任何職務 選送單位對進修人員思想及業(yè)務能力的鑒定及對進修的意 見 簽 章 年 月 日 選送單位衛(wèi)生局（處）審 查 意 見 簽 章 年 月 日 填 表 說 明 1、進修人員必須按要求逐項詳細填寫此表，不準空格。 2、進修人員在郵寄此表的同時，郵寄本人畢業(yè)證復印件、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證復印件、身份證復印件、技術職務證明及本人書寫的大病歷一份。 3、家庭狀況填寫家庭實際情況（親屬健康情況及子女年齡）。 4、單位醫(yī)務管理部門電話及本人聯(lián)系方式必須填寫。 5、進修時間：僅安排1年期，進行分批管理。 6、單位是否同意按要求完成進修時間一欄：必須認真填寫后加蓋單位公章。 7、選送單位對進修人員思想及業(yè)務能力的鑒定及對進修的意見一欄必須詳細填寫，單位負責人簽字后蓋章。 8、郵寄地址：山東省濰坊市濰城區(qū)北宮西街256號第89醫(yī)院醫(yī)務處，郵編261021。 9、申請來院進修者務必提前將此表及相關材料寄于我院，未寄或材料不全的的一律不予接收。 10、醫(yī)院收到本表后，根據(jù)進修人員提供的資料，結(jié)合進修實際情況，發(fā)放進修錄取通知書。 注：此表請正反打印。