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《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》內(nèi)容簡介： 首部《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》8月14日在江蘇南京舉辦的2011年糖尿病教育管理研討會上正式出臺，標(biāo)志著我國在胰島素應(yīng)用方面越來越規(guī)范化、國際化、細(xì)節(jié)化，不僅使正在使用胰島素的患者能夠得到正規(guī)指導(dǎo)，實現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，同時也將幫助還未使用胰島素的患者走出認(rèn)識誤區(qū)，消除對胰島素使用的恐懼，及時開始胰島素治療。 《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》內(nèi)容預(yù)覽： 《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》首次提出了“三位一體”理念：即注射技術(shù)與注射藥物、注射裝置同等重要，缺一不可。不同胰島素因起效時間的差異，其注射部位也不同。例如：短效胰島素注射部位首選腹部，中效胰島素首選大腿和臀部，預(yù)混胰島素及類似物在早餐前注射首選腹部，晚上則首選大腿或臀部，以避免夜間低血糖的發(fā)生。對于注射裝置的推薦，《指南》提出，胰島素注射筆具有劑量調(diào)節(jié)準(zhǔn)確、使用方便、便于攜帶等優(yōu)點，患者容易掌握；而對于注射針頭，《指南》強(qiáng)調(diào)，患者在胰島素注射過程中應(yīng)遵守針頭一針一換的原則，注射筆用針頭多次使用會造成針尖鈍化，不僅增加患者疼痛，而且可能導(dǎo)致皮下脂肪增生，甚至可出現(xiàn)針頭留置在體內(nèi)的意外。另外，《指南》還通過圖文并茂的形式，詳細(xì)講解了注射技術(shù)的9步驟和3要素，通俗易懂，便于患者理解和掌握。 內(nèi)容介紹： 隨著生活方式的改變，中國乃至全球糖尿病發(fā)病率和患病率急劇增長。2007~2008年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會牽頭組織的14省市糖尿病、代謝綜合征患病率橫斷面調(diào)查顯示，經(jīng)年齡標(biāo)化的糖尿病患病率高達(dá)9.7%。而另一方面，我國糖尿病患病率雖高，但血糖達(dá)標(biāo)率卻較低。1998年~2006年中國糖尿?。―iabCare-China）調(diào)查顯示，中國糖尿病患者中僅26.8%血糖控制理想（HbA1c≤6.5%），而73.2%的患者血糖控制未能達(dá)標(biāo)（HbA1c>6.5%），HbA1c>8%的患者更高達(dá)28.3%；盡管有眾多因素影響血糖達(dá)標(biāo)，但即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達(dá)標(biāo)率也只有37%，而患者對胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一。 胰島素治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。胰島素注射裝置、注射技術(shù)是胰島素治療的重要環(huán)節(jié)?！?008-2009全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查問卷”是第二次全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)近況的調(diào)查。該研究從2008年9月至2009年6月，歷時8個月，共納入來自16個國家、171個中心的4532名患者，從糖尿病教育者和患者兩個角度調(diào)查目前患者的注射習(xí)慣和注射中存在的問題，是迄今為止最大范圍的相關(guān)調(diào)查。我國共有來自10個城市20個中心的488名患者參與，占總受試者的11.2%。調(diào)查結(jié)果顯示，全球范圍內(nèi)，不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在，而我國糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更是不容樂觀，包括注射部位輪換不規(guī)范、注射筆用針頭的重復(fù)使用、注射時手法錯誤以及患者教育不充分等。這些問題在一定程度上影響了胰島素治療的效果，最終導(dǎo)致血糖達(dá)標(biāo)率較低。另一方面，在我國，即使是醫(yī)護(hù)人員，對于胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響方面的認(rèn)識也有限；對于如何規(guī)范胰島素注射，中國的醫(yī)生、護(hù)士和患者的認(rèn)知尚存在較多不足之處。 但值得慶幸的是，目前注射技術(shù)對血糖達(dá)標(biāo)的影響已日益受到關(guān)注，來自全球的糖尿病專家通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對注射技術(shù)加以規(guī)范，從而使廣大患者受益。2009年9月，在雅典召開的第三屆注射技術(shù)研討會（TITAN，the Third Injection Technique Workshop in Athens）上，來自全球27個國家的127名醫(yī)生、護(hù)士、教育人員及心理學(xué)家共同探討制定了“全球糖尿病藥物注射技術(shù)新推薦”（以下簡稱《新推薦》），已經(jīng)全文發(fā)表在《Diabetes & Metabolism》上?！缎峦扑]》指出：注射技術(shù)在糖尿病注射治療中扮演著重要角色，與注射藥物同樣重要。該推薦從對各角度討論和闡述注射技術(shù)，使規(guī)范注射有章可循。此后，英國和韓國等一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)也相繼制定了類似指南。 在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會首次組織全國糖尿病學(xué)及相關(guān)學(xué)科專家制定《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》，旨在為我國廣大專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供注射技術(shù)規(guī)范，使廣大中國患者受益。 《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》的要點介紹 第一點：心理準(zhǔn)備是先導(dǎo)。 　　糖尿病患者對胰島素的注射通常都會存在不同程度的心理障礙，如焦慮、恐懼等。為此，指南對兒童、青少年及成人糖尿病患者分別給出了注射前的心理疏導(dǎo)建議。 　　對于年幼的患兒，可以通過分散其注意力或游戲療法（如先給毛絨玩具打針）等來幫助消除心理障礙；對年齡較大的患兒可采用放松訓(xùn)練等激勵式療法。另外，針對青少年患者常會發(fā)生遺漏注射的狀況（尤其有部分愛美的女性可能為控制體重而經(jīng)常減少注射次數(shù)），指南特別指出，醫(yī)護(hù)人員除了要告知其偶爾的遺漏注射并不代表治療的失敗外，當(dāng)患者體重?zé)o其他原因下降或注射劑量與血糖控制水平不一致時，應(yīng)考慮患者是否已出現(xiàn)了擅自遺漏注射的行為。 　　對于成人患者，不僅要屢次囑咐其良好的血糖管理帶來的臨床益處，尤其對于新診斷的糖尿病患者，還要強(qiáng)調(diào)胰島素是糖尿病的治療藥物之一，接受胰島素治療并不意味著以前的治療失敗，以幫助患者樹立長期治療的信心。 第二點：注射部位要選擇。 　　適合注射胰島素的部位包括腹部、大腿外側(cè)、手臂外側(cè)1/4處和臀部，這些部位利于胰島素吸收且神經(jīng)分布較少。不同胰島素因起效時間的差異，注射部位應(yīng)有所選擇。例如：短效胰島素注射部位首選腹部;中效胰島素首選大腿和臀部;預(yù)混胰島素及類似物在早餐前注射首選腹部，晚上則首選大腿或臀部，以避免夜間低血糖的發(fā)生。臀部注射可以最大限度地降低注射到肌肉層的風(fēng)險；給幼年患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿部位。 　胰島素的注射講究是挺多的，不同部位，吸收的速度不一樣，腹部吸收最快，大腿、臀部、上臂較慢，不同的注射部位，會帶來不同的血糖控制，所以胰島素的注射部位要因人而異、因藥有別。 第三點：注射要“打一槍換一個地方”。 由于胰島素是一種生長因子，反復(fù)在同一部位注射會導(dǎo)致皮下硬結(jié)，降低該部位的胰島素吸收率，進(jìn)而使得血糖不穩(wěn)。局部硬結(jié)和皮下脂肪營養(yǎng)障礙是胰島素治療的常見并發(fā)癥。第二次全球胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查顯示，高達(dá)48%的患者在注射部位存在脂肪組織隆起或硬結(jié)的現(xiàn)象。對此，指南建議，注射部位的輪換可有效避免這種情況產(chǎn)生。輪換不僅包括不同注射部位間的輪換，還包括同一注射部位內(nèi)的輪換。即可將注射部位按順時針方向等分為1、2、3、4四個區(qū)域，第一周在1區(qū)域注射，第二周在2區(qū)域注射，以此類推；同時，在任一區(qū)域內(nèi)注射時，每次的注射點都應(yīng)間隔至少1厘米，以避免重復(fù)的組織損傷。 第四點：針頭使用很有講究。 ①注射前：針頭要一針一換 目前，疼痛和皮下脂肪增生是糖尿病患者在胰島素注射時最常見的兩大問題：在已接受過胰島素治療的患者中，50%因疼痛不愿意進(jìn)行胰島素治療，48%的患者注射部位有脂肪組織隆起或硬結(jié)現(xiàn)象。為避免上述情況的發(fā)生，注射技術(shù)指南特別強(qiáng)調(diào)針頭要一針一換，不能重復(fù)使用。在開始胰島素注射之前，首先要洗手、核對胰島素類型和注射劑量。需要提醒的是，如果注射筆上留有用過的針頭，需立即更換新針頭。反復(fù)使用針頭會造成五大弊端：第一容易使空氣（或其他污染物）進(jìn)入筆芯；第二會造成筆芯內(nèi)藥液泄漏；第三針頭中殘留的藥液會影響注射劑量的準(zhǔn)確性，如果針頭內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，會堵塞針頭，妨礙注射；第四注射筆用針頭重復(fù)使用后，很容易造成針尖鈍化（圖2），增加注射疼痛；第五針頭重復(fù)使用還會導(dǎo)致皮下脂肪增生，血糖波動大，使胰島素用量增加。 ②注射中：是否捏皮看針頭長短 第二次全球胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查顯示：59%的患者選擇大腿作為注射部位，而在大腿進(jìn)行的全部注射中27%沒有捏皮，54%的患者在剛剛完成注射未拔出針頭時即提早松開捏皮。這些錯誤的注射手法都會影響胰島素作用的效果。指南明確指出：“根據(jù)針頭的長短正確判斷是否需要捏皮以及注射的角度，規(guī)范掌握會對注射起到積極作用。使用較短（4mm或5mm）針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90進(jìn)針；使用較長（≥8mm）針頭時，需要捏皮和（或）45角進(jìn)針以降低肌肉注射風(fēng)險?！? ③注射后：立即拔針不可取，廢棄針頭不亂丟 在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，注射完畢后立即拔出針頭可能會發(fā)生漏液的現(xiàn)象，使胰島素利用度降低，從而影響降糖效果。對此，指南明確指出：“當(dāng)活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)應(yīng)置留至少10秒鐘再拔出?！弊⑸浜蟮淖⑸溽橆^屬于醫(yī)療污染銳器，不合理的處理不僅會傷及他人，還可對環(huán)境造成一定的污染。因此，待針頭拔出后，應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，將針頭放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，可以用加蓋的硬殼容器等不會被針頭刺穿的容器替代。 《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》要點 指南推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級 本指南中對每一條推薦意見的推薦強(qiáng)度采用一下等級 A.強(qiáng)烈推薦 B.推薦 C.尚未決定的問題 對于科學(xué)證據(jù)的支持程度采用以下標(biāo)準(zhǔn)： 1.至少具有一項隨機(jī)、對照研究 2.至少具有一項非隨機(jī)（或非對照或流行病學(xué)）研究 3.以大量患者經(jīng)驗為基礎(chǔ)的專家共識 部分推薦意見缺乏臨床試驗證據(jù)，但是具有顯著并令人信服的臨床經(jīng)驗，則該部分被命名為“臨床觀察”，而未對推薦意見進(jìn)行分級。 一、醫(yī)護(hù)人員的職責(zé) 隨著越來越多的注射藥物和注射裝置應(yīng)用于糖尿病的治療，如何指導(dǎo)患者掌握正確的注射技術(shù)，獲得最佳治療效果，使廣大糖尿病患者達(dá)到良好的糖尿病管理，是擺在糖尿病醫(yī)護(hù)人員面前亟待解決的問題。醫(yī)護(hù)人員在優(yōu)化糖尿病治療藥物和注射裝置的使用中起著至關(guān)重要的作用。 二、注射前的心理準(zhǔn)備 通常，糖尿病患者對胰島素的注射都會存在一定程度的心理障礙，如焦慮、恐懼和擔(dān)心等。因此，在注射胰島素前，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦锸鑼?dǎo)，幫助患者克服心理障礙。 ㈠兒童 ㈡青少年 ㈢成人 推薦： ◆對于所診斷為2型糖尿病的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就糖尿病的疾病進(jìn)展向患者進(jìn)行詳細(xì)講解，說明胰島素是糖尿病的治療藥物之一，接受胰島素治療并不意味著治療失敗，為患者將來接受胰島素治療做好心理準(zhǔn)備；A3 ◆醫(yī)護(hù)人員需要經(jīng)常向患者強(qiáng)調(diào)良好的血糖管理能夠帶來短期和長期的臨床益處。為達(dá)到良好的血糖控制目標(biāo)，應(yīng)該為患者尋找合適的聯(lián)合治療方案，而非一味減少治療藥物的種類；A3 ◆醫(yī)護(hù)人員可通過患者教育，使患者確信胰島素不僅可以提高生活質(zhì)量，而且還能延長患者生命；A2 ◆醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身對于胰島素治療的認(rèn)識，面對患者時避免使用一些不恰當(dāng)?shù)挠谜Z，以防止將一些關(guān)于胰島素治療的錯誤認(rèn)識，不經(jīng)意地傳遞給患者；A3 ◆與其他年齡組一樣，在成人糖尿病患者中，與胰島素專用注射器相比，使用胰島素注射筆更具有心理優(yōu)勢。A2 三、注射治療的教育 對糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行注射胰島素的完整的基本主題教育?；镜慕逃黝}包括：注射治療的方案，注射裝置的選擇及管理，注射部位的選擇，護(hù)理及自我檢查，正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及皮的合理應(yīng)用），注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防，選擇合適的針頭長度，針頭使用后的安全處理。 推薦： ◆醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者（以及其他醫(yī)療服務(wù)提供者）對于胰島素注射的擔(dān)憂；A3 ◆自注射治療開始（此后至少每年一次），醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者就各項教育主題進(jìn)行討論，確?；颊吣軌虺浞终莆丈鲜鰞?nèi)容；A3 ◆在每次就診時（若做不到，應(yīng)至少每年一次），應(yīng)就患者目前的注射操作情況進(jìn)行詢問和觀察，視診并能觸檢查部位；A3 ◆應(yīng)制定注射質(zhì)量管理程序，以確?；颊吣軌蛘莆照_的注射技術(shù)，同時對這些情況予以存檔記錄。A3 四、注射藥物 ㈠胰島素及其類似物的類型及作用 1.超短效胰島素類似物（諾和銳、優(yōu)泌樂、速秀霖） 與短效（常規(guī)）人胰島素相比，超短效胰島素類似物具有更快的吸收速度及更短的起效時間。 推薦： ◆超短效胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在任何注射部位給藥；A1 ◆盡管有研究表明，超短效胰島素類似物在脂肪組織和非運(yùn)動狀態(tài)下肌肉組織的吸收率相似，但仍不應(yīng)肌肉注射此類藥物；A2 ◆目前，尚無關(guān)于超短效胰島素類似物在運(yùn)動狀態(tài)肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注射。A2 2.短效（常規(guī)）胰島素(諾和靈R、優(yōu)思靈R、優(yōu)泌林R、重和林R、甘妤霖R) 與超短效胰島素類似物相比，短效（常規(guī)）胰島素吸收入血的速度相對緩慢，故不能模擬人體生理性的胰島素分泌。短效（常規(guī)）胰島素主要被用作餐時胰島素，必須在進(jìn)餐前30~45分鐘注射，以便胰島素的吸收峰與餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。 推薦： ◆胰島素在腹部吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部； 3.中效胰島素（NPH）（萬蘇林、諾和靈N、優(yōu)泌林N、重和林N、甘舒霖N、優(yōu)思靈N） NPH胰島素比短效（常規(guī)）胰島素有更長的作用時間，NPH在注射后2.5~3小時開始起效，持續(xù)作用13~16小時。NPH的吸收峰值出現(xiàn)在注射后5~7小時。存在明顯的作用峰值，可導(dǎo)致低血糖，尤其在大劑量注射后，其低血糖發(fā)生風(fēng)險更高。 推薦： ◆為避免因快速吸收引發(fā)的嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，因此應(yīng)避免肌肉注射NPH；A1 ◆胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當(dāng)NPH作為基礎(chǔ)胰島素時，其首選注射部位是大腿和臀部；A1 ◆為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險，在可能的情況下，單用NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時給藥。A1 4.長效胰島素及其類似物（精蛋白鋅胰島素、來得時、長秀霖、地特胰島素） 長效胰島素及其類似物的主要作用是提供一個基礎(chǔ)胰島素水平，它沒有或僅有小的藥理/生理作用峰。長效胰島素及其類似物在注射后約4小時開始起作用，8~10小時達(dá)峰，持續(xù)作用20小時。在臨床應(yīng)用中，它的生物作用類似于中效胰島素。目前臨床應(yīng)用的長效人胰島素類似物有兩種（甘精胰島素和地特胰島素），它比人胰島素有更長的持續(xù)作用時間。甘精胰島素（來得時）比動物長效胰島素吸收更加緩慢，并且無明顯的作用峰值，從而降低了夜間低血糖時間。地特胰島素注射后，98%的可與血漿白蛋白結(jié)合，伺候再逐漸被緩慢釋放，因此具有更長效的作用。 推薦： ◆為防止嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免肌肉注射長效胰島素和長效胰島素類似物；A1 ◆對于接受長效胰島素注射后進(jìn)行運(yùn)動的患者，必須給予低血糖警告；A1 ◆長效胰島素類似物可在所有常規(guī)注射部位進(jìn)行注射，但有待更深入的研究。B2 5.預(yù)混胰島素及預(yù)混胰島素類似物（諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30、重和林M30、甘舒霖30R、甘舒霖50R、優(yōu)思靈30R、優(yōu)思靈50R、諾和銳30、優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50） 預(yù)混胰島素為NPH和常規(guī)（短效）或速效胰島素按照一定比例配成的混合制劑。 推薦： ◆早餐前注射常規(guī)（短效）胰島素/NPH的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是腹部，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動；A1 ◆晚餐前注射任何含有NPH的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是臀部或大腿，以延長NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。A1 ㈡GLP-1受體激動劑 GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。目前，國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽，需皮下注射。 推薦： ◆GLP-1受體激動劑在各注射部位，其藥代動力學(xué)未見特異性，因此可以在任何常規(guī)注射部位進(jìn)行注射；A2 ◆關(guān)于GLP-1受體激動劑注射部位的輪換和針頭長度的選擇，目前應(yīng)遵循現(xiàn)有的胰島素注射推薦意見，但有待更深入的研究。 五注射裝置 臨床常用注射胰島素的裝置有胰島素注射筆、胰島素專用注射器、胰島素泵、無針注射器。 ㈠胰島素注射工具 1.胰島素注射筆 胰島素注射筆可分為胰島素特充注射器和筆芯可更換的胰島素注射筆，后者可更換筆芯，注射筆可重復(fù)使用。目前同一品牌的胰島素注射筆只能與同一品牌的胰島素筆芯搭配，其使用方法也存在一定差異。 推薦： ◆注射前，為保證藥液通暢并消除針頭死腔，可按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥液掛在針頭上；A3 ◆每套注射筆和筆芯只能用于一個患者，絕不能在患者之間共用；A2 ◆為防止空氣或其他污染物進(jìn)入筆芯和藥液滲漏，注射筆的針頭在使用后應(yīng)套上外針帽后廢棄，不得留在注射筆上；A2 ◆在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥物滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒；A1 ◆注射器的針頭只能一次性使用。A2 2.胰島素專用注射器 推薦： ◆抽取胰島素前，先用注射器吸入體積和胰島素劑量相當(dāng)?shù)目諝?，然后將空氣注入胰島素瓶內(nèi)，從而使胰島素更易抽??；A3 ◆若注射器內(nèi)有氣泡，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液表面，然后推動內(nèi)塞排出氣泡；A3 ◆與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出；A3 ◆注射器只能一次性使用。A2 3.胰島素泵 4.無針注射器 ㈡注射筆用針頭 人體不同組織對胰島素的吸收存在差異。胰島素應(yīng)當(dāng)被注射到皮下。選擇長度合適的注射筆用針頭至關(guān)重要。 1.兒童和青少年 推薦： ◆兒童和青少年患者應(yīng)使用長度為4、5或6mm的針頭。身體較瘦或選擇四肢部位進(jìn)行注射的患者，尤其當(dāng)選用5或6mm的針頭時，需捏起皮膚形成皮褶后進(jìn)行注射；A1 ◆在兒童和青少年中，沒有任何醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦使用長度超過6mm的針頭；A2 ◆使用6mm針頭時可采取呈角度進(jìn)針（45角）以代替捏皮；A1 ◆在大多數(shù)兒童和青少年中，使用4mm針頭可以不捏皮，90垂直進(jìn)針。但在有些患者中可能仍需捏皮注射，尤其是較為消瘦的孩子；A1 ◆鑒于長針頭增加肌肉注射的風(fēng)險，兒童和青少年患者應(yīng)盡量避免使用8mm針頭。如果只有8mm針頭（如目前使用注射器的患者），則應(yīng)捏皮并以45注射。還有一種選擇是使用針頭縮短器，或選擇在臀部注射；A1 ◆注射時應(yīng)避免按壓皮膚出現(xiàn)凹陷，以防止針頭刺入過深而達(dá)肌肉組織；B3 ◆選擇上臂為注射部位時需捏皮注射。考慮到操作難度，患者自行注射時，除非使用短針頭（4mm、5mm），否則不推薦在上臂注射。A3 2.成人 推薦： ◆4mm、5mm和6mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，并且在注射時通常無需捏起皮膚，特別是4mm針頭；A1 ◆成人患者采用較短針頭（4mm、5mm和6mm）注射時，應(yīng)使針頭與皮膚表面呈90垂直進(jìn)行；A1 ◆在四肢或脂肪較少的腹部進(jìn)行注射時，為防止肌肉注射，甚至在使用4mm或5mm針頭時，可捏皮注射。使用6mm針頭時，可以采用捏皮或45角注射；A2 ◆在成人中，沒有任何醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦使用長度超過8mm的針頭。初始注射治療應(yīng)采用較短的針頭；A2 ◆使用長度≥8mm針頭的患者，為避免肌注射，應(yīng)捏皮注射或以45角注射。A2 六注射技術(shù) 注射技術(shù)涉及注射部位的選擇和輪換、捏皮的手法、注射的角度的選擇和注射器械的廢棄等多個方面。 ㈠注射部位的選擇 人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)。 推薦： ◆餐時注射的短效胰島素等，最好選擇腹部；A1 ◆希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險；A1 ◆給少兒患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿。A1 ㈡注射部位的輪換 推薦： ◆一種已經(jīng)證實有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時鐘方向進(jìn)行輪換；A3 ◆在任何一個等分區(qū)域內(nèi)注射時，每次的注射點都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷；A3 ◆從注射治療一開始，就應(yīng)教會患者掌握一套簡單易行的注射部位輪換方案；A2 ◆每次患者就診時，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況。A3 ㈢注射部位的檢查和消毒 推薦： ◆患者應(yīng)于注射前檢查注射部位；A3 ◆一旦發(fā)現(xiàn)注射部位出現(xiàn)皮下脂肪增生、炎癥或感染，應(yīng)更換注射部位；A2 ◆注射時，應(yīng)保持注射部位的清潔；A2 ◆當(dāng)注射部位不潔凈，或者患者處于感染易于傳播的環(huán)境（如：醫(yī)院或療養(yǎng)院），注射前應(yīng)消毒注射部位。A3 ㈣捏皮 推薦： ◆所有患者在起始胰島素治療時就應(yīng)掌握捏皮的正確方法；A3 ◆捏皮時力度不得過大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛；A3 ◆不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮鞋組織一同提起； ◆捏皮注射的最佳步驟為：捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90進(jìn)針后，緩慢推注胰島素；當(dāng)活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留至少10秒鐘（采用胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶。 ㈤進(jìn)針角度 推薦： ◆使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90進(jìn)針；A1 ◆使用較長（≥8mm）的針頭時，需要捏皮和/或45角進(jìn)針以降低肌肉注射風(fēng)險。A1 ㈥針頭留置時間 推薦： ◆使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒；A1 ◆與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出。A3 ㈦注射器材的規(guī)范廢棄 廢棄針頭或者注射器的最佳方法是，將注射器或注射筆用針頭套上外針帽后放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器等不會被針頭刺穿的容器替代。 推薦： ◆醫(yī)護(hù)人員和患者必須熟知國家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定；A3 ◆所有醫(yī)護(hù)人員從注射治療開始，就應(yīng)教會患者如何正確廢棄注射器材；A3 ◆醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說明可能發(fā)生于患者家人（如兒童）和服務(wù)人員（如垃圾收運(yùn)工和清潔工）的不良事件；A3 ◆任何情況下都不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場。A3 ㈧針頭重復(fù)使用的危害 推薦： ◆注射筆用針頭應(yīng)一次性使用 七皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥 ㈠皮下脂肪增生 推薦： ◆患者（尤其是已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生的患者）每次就診時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對其注射部位進(jìn)行檢查。每個注射部位至少每年檢查一次（兒童患者最好每次就診時都檢查）。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會患者自己檢查注射部位，并培訓(xùn)他們?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生；A2 ◆用墨水筆在皮下脂肪增生部位的兩端，即正常皮膚與“橡皮樣”病變的交界處做標(biāo)記，測量并記錄病變的大小以便長期隨訪。若病變部位肉眼可見，應(yīng)同時拍照以便長期隨訪；A3 ◆病變組織恢復(fù)正常通常需要數(shù)月至數(shù)年，在此之前，不得在此部位進(jìn)行注射；A2 ◆注射部位由病變組織轉(zhuǎn)換至正常組織時，通常需要減少胰島素的注射劑量。注射劑量的實際變化因人而異，并在頻繁血糖監(jiān)測的指導(dǎo)下進(jìn)行；A2 ◆目前，預(yù)防和治療皮下脂肪增生的策略包括：使用純度高的人胰島素制劑，每次注射時規(guī)范檢查注射部位，輪換注射部位，不重復(fù)使用針頭。A2 ㈡疼痛 推薦： ◆減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素，如果使用酒精對注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進(jìn)行注射，避免在體毛根部注射，選用直徑較小、長度較短的針頭，每次注射使用新針頭。A2 ㈢出血和淤血 推薦： ◆應(yīng)使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會給胰島素的吸收或者糖尿病的整體管理帶來不良的臨床后果。A2 八胰島素注射相關(guān)問題 ㈠胰島素的貯存 推薦： ◆已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）；A2 ◆未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆應(yīng)儲存在2℃～8℃的環(huán)境中，切勿冷凍；A2 ◆避免受熱或陽光照射，防止震蕩；C3 ◆有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F(xiàn)象。C3 ㈡胰島素的混勻 推薦： ◆在使用混懸胰島素（如NPH和預(yù)混胰島素）之前，應(yīng)將胰島素水平滾動和上下翻動各10次，使瓶內(nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體。A2 ㈢特殊人群的胰島素注射 1.兒童 2.妊娠 推薦： ◆妊娠伴有糖尿病（包括任何類型的糖尿?。┑幕颊撸衾^續(xù)在腹部注射，應(yīng)捏皮注射；B2 ◆妊娠期的后三個月應(yīng)避免在臍周注射；C3 ◆妊娠后期內(nèi)如有剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險者，建議避免在腹部注射?？稍趥?cè)腹部捏皮注射。C3 九規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟（胰島素筆） 1.注射前洗手； 2.核對胰島素類型和注射劑量； 3.安裝胰島素筆芯； 4.預(yù)混胰島素要充分混勻； 5.安裝胰島素注射筆用針頭； 6.檢查注射部位及消毒； 7.根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長度明確是否捏皮及進(jìn)針的角度。絕大多數(shù)成人4mm和5mm針頭無需捏皮垂直進(jìn)針即可。 8.推注完畢后，針頭留置至少10秒后再拔出。 9.注射完成后即旋上外針帽將針頭從注射筆上取下，丟棄在加蓋的硬殼容器中。 十注射部位規(guī)范檢查3要素 1.根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應(yīng)的注射部位。 2.定期檢查注射部位。 3.定期輪換注射部位。 十一、結(jié)語 本推薦以《全球糖尿病注射技術(shù)新推薦》為基礎(chǔ)，覆蓋了注射藥物、胰島素注射裝置、注射部位的選擇、進(jìn)針角度、針頭置留時間和針頭重復(fù)使用的危害等方面的內(nèi)容。 隨著在中國人群中進(jìn)行的研究的開展和結(jié)果的公布，本指南會有進(jìn)一步的改進(jìn)。 （本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》編寫） 2011.12.30