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腦挫裂傷的觀察及護理 孫平平 n 腦挫裂傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，指暴力作用頭部后、腦軟膜、血管及腦組織的破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此類病人病情重、復雜多變、死亡率高。 腦挫裂傷CT片 觀察 n 意識觀察 顱腦損傷中最敏感的指標是意識。顱腦損傷患者均有不同程度的意識障礙，可通過對話、呼喚和疼痛刺激來判斷患者的意識障礙程度。在觀察過程中要注意對患者的各種反應進行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過程。如果由躁動轉(zhuǎn)為安靜、嗜睡狀態(tài)時，應該提高警惕，觀察是否有病情變化。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴重。 n 瞳孔觀察 瞳孔變化可以反應病情變化。重癥患者需15—30min觀察一次。若傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，但患者的生命體征平穩(wěn)、神志清醒，多為動眼神經(jīng)損傷。若傷后早期瞳孔暫時的縮小，光反應遲鈍，繼而瞳孔散大，對光反應消失，伴有意識障礙加重，對側(cè)肢體活動障礙，提示發(fā)生腦疝。雙側(cè)瞳孔大小多變不等圓，多為腦干損傷的表現(xiàn)。臨終狀態(tài)是雙側(cè)瞳孔散大，對光反應消失。另外要注意使用某些藥物對瞳孔影響，如阿托品、麻黃堿使瞳孔散大、嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小。 n 肢體的觀察 如大腦皮質(zhì)受刺激時，可引起肢體抽搐；一側(cè)大腦額顳葉挫裂傷可造成對側(cè)肢體偏癱，廣泛性腦挫裂傷時可造成四肢癱瘓。 n 生命體征觀察 血壓升高提示顱內(nèi)高壓及腦水腫發(fā)生。血壓下降或不升則考慮伴有臟器損傷、休克。如呼吸緩慢而深、脈搏變慢而有力、血壓進行性升高時，應警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。 護理 n 要保持呼吸道通暢，嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，及時清除呼吸道分泌物。吸痰時動作輕柔。深昏迷病人應抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。 n 測量血壓，同時迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水藥物。 ? 躁動的護理 顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢導致缺氧、尿潴留導致膀胱過度充盈均可引起躁動，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束，以免導致顱內(nèi)壓增高。將“防跌倒牌”放在醒目的位置。應用約束具松緊適宜且有效，需每小時觀察一次。 觀察 n 頭部降溫可降低腦細胞的代謝，起到保護腦細胞，減輕腦水腫和腦缺氧的損害。一般采用頭部放置冰帽的方法。 護理 n 病情平穩(wěn)后，要保持正確的體位，抬高床頭15到30度，以利于腦靜脈的回流，減輕腦水腫。保持室內(nèi)安靜，避免一切不良刺激，避免做使胸內(nèi)壓和腹壓上升的動作。 n 病人創(chuàng)傷后的應激反應可產(chǎn)生嚴重的分解代謝，使血糖增高、乳糖堆積，后者可加重腦水腫。因此必須及時有效的補充能量和蛋白質(zhì)以減輕機體損耗。長期昏迷病人可給予鼻飼，定期評估病人營養(yǎng)狀況，如血紅蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時與營養(yǎng)師聯(lián)系。 護理 n 顱底骨折的護理，預防感染。 預防并發(fā)癥 n 〈1〉褥瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤應注意骶尾部、足部、耳廓等骨隆突部位，也不可忽視敷料包裹部位。消瘦者及高熱者需每小時翻身一次。 護理 n 〈2〉泌尿系感染：昏迷的病人常有排尿功能紊亂，長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必須導尿時，應嚴格執(zhí)行無菌操作，加強會陰部護理。 護理 n 〈3〉肺部感染 ：加強呼吸道的護理，定時翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起室息和呼吸道感染。 預防并發(fā)癥 n 〈4〉暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給予眼藥膏保護，可用紗布遮蓋。 n 〈5〉關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮：保持肢體功能位，防止足下垂。每天2次做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌肉按摩，防止肢體攣縮和畸形。 總之，早期發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀和正確的護理，是腦挫裂傷患者安全的保障。 呼吸機的臨床應用 重癥醫(yī)學科 滕金紅 ? 機械通氣是利用呼吸機把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)。 ? 適應癥：任何情況使肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能。 ? （1）全身麻醉后的支持。 ? （2）大型手術(shù)后的支持。 ? （3）中央控制衰竭，如腦干、延髓損傷引起呼吸衰竭。 ? （4）外圍肌肉神經(jīng)衰竭，如格林巴利綜合征。 ? （5）肺部疾病。 ? （6）心跳呼吸驟停后的支持。 ? 禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸和嚴重肺大皰，大咯血病人在未通暢氣道之前。 呼吸機治療的目的 ? 維持適當?shù)耐饬? ? 改善氣體交換功能 ? 減少呼吸肌做功 呼吸機的工作原理 ? 正壓通氣的原理 ? 在呼吸道開口（口腔、鼻腔、或氣管插管及氣管切開插管導管）以氣體直接施加正壓，超過肺泡壓產(chǎn)生壓力差，氣體進入肺→吸氣；釋去壓力，肺泡壓高于大氣壓，肺泡氣排出體外→呼氣。 ? 打氣筒原理 呼吸機的組成 ? 電源 ? 氣源 ? 空氧混合器 ? 主機 ? 濕化器 ? 顯示器 ? 外部管道 電源 ? 直接接通220V交流電。 ? 機器備用電池 ? 一般要接通2個電源，主機和濕化器。 氣源 ? 空氣 氧氣 ? 空氧混合器：平衡閥、配比閥、安全裝置。 ? 原理：當壓縮空氣和氧氣進入平衡閥，經(jīng)一級和二級平衡后，氣體壓力均等，經(jīng)過配比閥達到不同的氧濃度而輸出。 主機 呼吸機的主機是最重要的組成部分，分為供氣部分和呼氣部分。供氣部分是給患者提供一個吸氣流量，提供的氣體容量稱為吸氣潮氣量，提供的壓力為吸氣壓力。呼氣部分是讓患者呼出氣體。 濕化器 ? 濕化器是對吸入氣體的加溫、加濕。良好的加溫加濕可預防和減少呼吸道繼發(fā)感染，同時還能減少熱量和呼吸道水分的消耗，使氣道內(nèi)不易產(chǎn)生痰栓和痰痂。 濕化器 外部管道 常用機械通氣模式 ? 容量控制通氣 潮氣量恒定， 吸氣時間由吸氣流量、吸氣氣流波形和潮氣量決定 保證分鐘通氣量 ? 壓力控制通氣 氣道壓力保持恒定，潮氣量變化，設(shè)定吸氣時間 模式選擇 容量控制A/C 容量控制SIMV 壓力控制A/C 壓力控制SIMV CPAP PSV 無創(chuàng)通氣A/C 無創(chuàng)通氣PSV 無創(chuàng)通氣SIMV 常用參數(shù) 潮氣量Tidal volume，VT：每次呼吸時吸入或呼出的氣量，似潮汐的漲落，稱為潮氣量。在平靜呼吸時，潮氣量為400－600ml，一般以500ml計算，運動時潮氣量將增大。 每分通氣量Minute ventilation volume，MV：是指每分鐘進或出肺的氣體總量，等于呼吸頻率乘以潮氣量。 ? 呼吸頻率的設(shè)定：成人12～20次/分。 常用參數(shù) ? 吸呼比：一般設(shè)為1：1.5―2。正常吸氣時間為1-1.5s、I/E＜1。 ? 吸氣流速：氣體進入肺內(nèi)的速度,一般設(shè)定在30- 60L/min 。 ? 吸氣峰壓peak inspiratory pressure，PIP：呼吸機送氣過程中的最高壓力,<40cmH2O。 ? 平均壓：肺泡內(nèi)的平均壓力，< 30cmH2O。 常用參數(shù) 平臺壓力plateau pressue，Ppl：在吸氣末呼氣前，呼氣活瓣延遲開放一定時間（0.3~3秒），此時呼吸機不供應氣體。肺內(nèi)氣體發(fā)生再分布，使不易擴張的肺泡充氣，氣道峰壓下降，稱吸氣末暫停、吸氣末屏氣。 ? 呼氣末正壓（PEEP）：是指呼吸機在吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣相起到始終保持在正壓水平的通氣模式。可防止小氣道、肺泡萎縮，增加功能殘氣量和肺順應性，從而改善肺彌散功能.開始機械通氣應給予一定的PEEP：至少 5cmH2O 常用參數(shù) ? 觸發(fā)靈敏度： 輔助通氣時，呼吸機通過特定的傳感器來感知患者自主吸氣時氣道內(nèi)的壓力或流速的變化，然后觸發(fā)吸氣。 壓力觸發(fā)：-2~-0.5cmH2O 流速觸發(fā)：1~3L/min 呼吸機的切換方式 ? 壓力切換：送氣至預設(shè)壓力后切換(PSV) ? 流速切換：流速下降至預設(shè)置后切換 ? 容量切換：送氣至預設(shè)潮氣量后切換(容控) ? 時間切換：按預設(shè)時間切換(壓控) 機械通氣的常用模式 ? 控制通氣 (CV/IPPV) 當患者自主呼吸消失或減弱，或有特殊通氣需求時，吸氣動作由呼吸機啟動，其通氣參數(shù)決定于呼吸機設(shè)定值。 機械通氣的常用模式 ? 輔助通氣(AV) 患者在自主吸氣時引起氣道壓的輕微下降或氣道氣體流速的改變觸發(fā)呼吸機供氣，呼吸頻率隨自主呼吸變化。 機械通氣的常用模式 ? 輔助/控制通氣(A/C) 機械通氣的常用模式 ? 同步間歇指令呼吸(SIMV)　 機械通氣的常用模式 ? 壓力支持通氣(PSV) 機械通氣的常用模式 ? 持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓(CPAP) 呼吸機常見報警的原因及處理 ? 呼吸機不工作 ? 氣源報警 ? 氣道壓力報警 ? 病人窒息報警 ? 氧濃度報警 ? 每分鐘通氣量報警 ? 濕化器