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某位醫(yī)學(xué)前輩總結(jié)的用藥經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 1.兩性霉素需要用糖水慢點(diǎn)，快了很容易反應(yīng)的，用之前最好先用地米等抗過敏藥； 2.喹諾酮類藥物慎用與癲癇患者； 3.卡馬西平很容易引起頭暈，平衡障礙的副作用，要密切觀察及時(shí)停藥； 4.帕金森病患者禁用氟哌啶醇； 5.氯硝西泮和苯妥英鈉都可引起共濟(jì)失調(diào)； 6.促腦代謝類慎用于癲癇； 7.隱球菌腦膜炎的病人慎用維生素B12等，會(huì)促進(jìn)隱球菌生長(zhǎng)； 8.肝功能不全的癲癇患者慎用丙戊酸鈉或丙戊酸鎂，可以用咪唑達(dá)侖、異丙酚； 9.癲癇病人慎用胞二磷膽堿； 10.他汀類藥物可引起橫紋肌溶解癥，當(dāng)服藥他汀類藥物的患者出現(xiàn)肌痛、肌無力，肌酸激酶明顯升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥； 11.抗抑郁藥、抗精神病藥、抗帕金森病藥有可能引起低血壓、暈厥； 12.妥泰可能導(dǎo)致兒童認(rèn)知功能減退，低熱、無汗； 13.嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性潰瘍和有驚厥史者禁用左旋多巴片； 14.注意阿斯匹林有誘發(fā)哮喘的可能； 15.心臟病患者禁用氟哌啶醇。 16.西比靈吃多了可以導(dǎo)致增重。 17.玻立維（氯吡格雷）不與PPI（質(zhì)子泵抑制劑）類藥物合用，會(huì)減弱抗血小板的效果 18.周圍性眩暈時(shí)，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細(xì)查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動(dòng)劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機(jī)制是什么？ 19.治療急性腦出血，出血6小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎使用甘露醇！ 20.以前對(duì)于說明書研讀的并不是很仔細(xì)，遇到頭暈的患者總是很少思考就給了倍他司汀。 后來一次一個(gè)哮喘患者的家屬問到，才注意哮喘的病人慎用。 22.乳癌患者不能用多潘立酮和甲氧氯普胺,禁忌啊,一個(gè)前輩曾載在這個(gè)上啊。 兩者會(huì)造成乳癌患者的泌乳素水平的升高等紊亂，故不宜，但也有人不這樣認(rèn)為(好像說是藥物說明書上沒這么寫)。 23.老年患者眩暈的病人使用氟桂利嗪（西比靈）一定不要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，否則，出現(xiàn)了錐體外系副作用是沒有什么好辦法的。 24.青光眼，包括非急性青光眼，對(duì)神內(nèi)很多藥物都有禁忌，常用的鎮(zhèn)靜藥物都在禁忌之列、多巴胺、抗抑郁藥物，總之遇到青光眼下醫(yī)囑要萬分小心！ 25.抗病毒的更昔洛韋對(duì)白細(xì)胞的抑制作用超過阿昔洛韋！使用時(shí)勤查BR！ 26.黛力新是常用的抗抑郁藥物，能夠減少軀體化癥狀的主訴，禁用于心臟束支傳導(dǎo)阻滯、心梗、以及兩周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑的患者！在門診這些情況是很難避免的。 說到我的痛處了。 曾有一束支傳導(dǎo)阻滯患者，我使用了黛力新，翻了說明書后，嚇了我一大跳，擔(dān)心了好幾天，此后一個(gè)月沒有使用過黛力新了，到現(xiàn)在都一直耿耿于懷！ 27.特蘇尼（托拉塞米）禁用于腎衰無尿者！ 曾有一時(shí)，由于特蘇尼的工作，病房一度速尿全都變成了特蘇尼，一次值班，一腎衰無尿患者使用了特蘇尼，無意翻了下說明書，發(fā)現(xiàn)居然是禁忌，狂汗，趕緊換速尿，而且發(fā)現(xiàn)特蘇尼禁忌癥還真的。 28.丁咯地爾在傳導(dǎo)阻滯、心絞痛、心梗時(shí)禁用！我的病人引達(dá)帕胺2.5mg qd效果不好，加依那普利5mg bid使用時(shí)，第二天血壓由昨天190mmhg急降至100/60mmhg，差點(diǎn)出事，怕，好歹沒出大問題。 29.急診遇到急性意識(shí)障礙的患者，腦中不能只想到腦血管病，要注意鑒別診斷，可以考慮VITAMINE原則。 > V 血管因素 > I 感染 > T 創(chuàng)傷 > A 自身免疫病 > M 代謝，內(nèi)分泌 > I 特發(fā)性癲癇等，遺傳疾病 > N 腫瘤 > E 內(nèi)分泌 其實(shí)也是神經(jīng)科疾病的大概分類，我寫的可能不夠詳細(xì)。 30.甲氰米胍劑量過大會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，一定注意。 老年人用消心痛10mg時(shí)要含服時(shí)注意，我的病人血壓從190/70mmhg突降至110/50mmhg，意識(shí)不清了，感緊給多巴胺維持血壓，尿了幾次，才好！ 31.復(fù)方利血平、維生素B6不能與左旋多巴合用。 32.扎格雷鈉說明書明確指出與阿司匹林合用，應(yīng)該減少劑量，減少到多少，就是見仁見智的問題了。 33.阿托伐他汀等他汀類藥物切忌不能與貝特類（如吉非羅齊）合用，大大增加發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。 34.阿托伐他汀不用于腦出血的病人，因?yàn)榭赡苡绊懷“骞δ?。萬一出血增多說不清（此點(diǎn)是藥物代表提供的）。 35.使用卡馬西平一定要向病人告知發(fā)生致命剝脫性皮炎風(fēng)險(xiǎn)，知情同意，然后簽字。 36.美多巴禁用于消化性潰瘍病人、青光眼病人.(很多藥物禁用于青光眼，前列腺肥大的，碰到這兩種病人一定注意) 37.甘露醇禁用于活動(dòng)性腦出血，說明書明確指出的。但是活動(dòng)性腦出血比較難判斷。 38.硝酸甘油禁用于顱內(nèi)壓增高的病人(比如腦出血)，因?yàn)橛锌赡軐?dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。 39.頭暈病人診斷不明，記得讓耳鼻咽喉科會(huì)診，特別注意良性發(fā)作性位置性眩暈可能。 40.中藥針劑盡量少用，避免一個(gè)病人使用兩種或者以上中藥針劑。（增加不良反應(yīng)） 41.再強(qiáng)調(diào)一下，看藥物說明書先看禁忌癥。 42.周圍性眩暈時(shí)，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細(xì)查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動(dòng)劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機(jī)制是什么？ 我的個(gè)人意見是：倍他司汀擴(kuò)張血管，改善循環(huán)；非那根在此處起鎮(zhèn)靜作用。在我的工作經(jīng)驗(yàn)中，安定的效果更好一些，既鎮(zhèn)靜又是前庭神經(jīng)元抑制劑，效果不錯(cuò)，理論上說的過去。 43.兩性霉素應(yīng)用時(shí)要避光，注意緩慢滴注，腎功能損害和電解質(zhì)紊亂是最常見的副作用，尤其是頑固性的低鉀血癥，注意檢測(cè)血鉀變化及補(bǔ)鉀； 44.癲癇患者慎用青霉素、喹諾酮類藥物、胞二磷膽堿等具有興奮作用的促代謝藥物； 45.卡馬西平引起皮膚過敏雖不是很常見，但一旦出現(xiàn)嚴(yán)重而處理起來較麻煩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重的病人會(huì)引起剝脫性皮炎，甚至死亡，所以首次應(yīng)用時(shí)要囑咐病人如有起皮疹要及時(shí)停藥，并到醫(yī)院就診卡馬西平很容易引起頭暈，平衡障礙，但往往為一過性的，所以首次應(yīng)用時(shí)可以減半使用，尤其是老年人；首次使用卡馬西平的病人要交代肝功損害和骨髓移植副作用，并囑咐其1月后復(fù)查肝功和血常規(guī)。 46.應(yīng)用氟哌啶醇、維思通等種抗精神病藥物因?yàn)橛蟹忾]多巴胺受體的作用而引起帕金森樣的癥狀；利血平（包括含利血平的各種降壓藥）因?yàn)楹慕叨喟桶芬嗫梢砸鹋两鹕Y狀。 47.體重增加、嗜睡、椎體外系副作用是西比靈的三大副作用。 48.糖尿病患者不能應(yīng)用低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐應(yīng)做試敏 49.應(yīng)用胃復(fù)安應(yīng)向患者交代可能出現(xiàn)錐體外系癥狀。 50.應(yīng)用卡馬西平應(yīng)向患者交代可能出現(xiàn)頭暈等。 51.應(yīng)用喹諾酮類藥應(yīng)注意過敏和精神癥狀出現(xiàn)。 52.應(yīng)用茶堿類要應(yīng)注意心率增快、和震顫等。 53.應(yīng)用硝酸脂類藥、鈣離子拮抗藥、雙密達(dá)莫等有些患者會(huì)出現(xiàn)頭疼。 54.癲癇患者應(yīng)注意有無尿毒癥、藥物中毒。 55.銀杏達(dá)莫可誘發(fā)哮喘。 在門診就遇到過這樣一個(gè)病人，問以前是否患過其他疾病，家屬說有“支氣管炎”，有否藥物過敏史，家屬否認(rèn)，于是給用了銀杏達(dá)莫，結(jié)果誘發(fā)哮喘，當(dāng)時(shí)呼吸急促、雙肺滿布哮鳴音，最后給推甲強(qiáng)龍給緩過來了，結(jié)果再細(xì)問，家屬說的“氣管炎”就是哮喘。幸虧處理及時(shí)，不然老年病人出現(xiàn)氣道梗阻、窒息那就麻煩大了。 56.神經(jīng)科常用中成藥，在應(yīng)用中成藥的時(shí)候，大家還是要謹(jǐn)慎，一定要問清楚是否有藥物過敏史及其他過敏性疾病病史。 57.胞磷膽堿慎用于肝功能異常的患者。 58.在臨床工作中常常會(huì)遇到呃逆患者，這時(shí)候很多的醫(yī)生可能會(huì)想到給予氟哌啶醇治療。 然而較大劑量的氟哌啶醇在患有心臟病的患者中，可能會(huì)導(dǎo)致惡性神經(jīng)阻滯綜合癥的可能。所以應(yīng)用此藥，須在充分了解患者心臟前提下使用。 59.腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，原因是： （1）血壓降低后引起大腦灌注不足； （2）顱內(nèi)血管擴(kuò)張加重顱高壓。使用硝普納應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，密切觀察血壓變化。藥液配置后存放時(shí)間不能超過四小時(shí)。關(guān)于腦血管病急性期應(yīng)用硝酸甘油的問題：請(qǐng)仔細(xì)閱讀硝酸甘油的說明書，顱內(nèi)壓增高者為禁忌癥！ 60.腦血管意外病人補(bǔ)液少用糖水：腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會(huì)增加糖酵解，使乳酸堆積加重腦損傷；腦血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰輸慢了不管用。 61.對(duì)于有房室傳導(dǎo)阻滯者、有骨髓抑制史者禁用得藥多。 62.降壓藥的幾種不良反應(yīng)： β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑單用或聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能導(dǎo)致心臟抑制； ACEI常見的不良反應(yīng)為低血壓，而且不能與保鉀利尿劑長(zhǎng)期合用； 硝苯地平緩釋片可能會(huì)引起患者出現(xiàn)雙下肢水腫； 利尿劑、β受體阻滯劑對(duì)血脂、血鈉、血糖、血尿酸的代謝會(huì)有影響。 63.心衰病人應(yīng)用地高辛?xí)r合用立普妥會(huì)增加中毒風(fēng)險(xiǎn)。 64.西比靈與鈣拮抗類降壓藥物臨床上不應(yīng)同時(shí)使用。 65.再說一點(diǎn)拙見，多次查房時(shí)主任總結(jié)的。 帕金森病（PD）藥物的大概禁忌: 1）安坦禁用于青光眼患者；與金剛烷胺、抗膽堿藥合用時(shí)，可加強(qiáng)抗膽堿作用，并可引起麻痹性腸梗阻; 2）金剛烷胺禁用于孕婦和哺乳期婦女；癲癇、有精神病史者慎用； 3）左旋多巴青光眼、糖尿病、心律失常、惡性黑色素瘤患者禁用；哺乳期婦女禁用。 4）MAO-B抑制劑：司來吉蘭與度冷丁合用時(shí)，可造成致命性的反應(yīng); 5）思吉寧，主要有口干，胃納減退和體位性低血壓等，胃潰瘍患者慎用； 6）泰舒達(dá)（吡貝地爾緩釋片）循環(huán)衰竭者及急性心梗者禁用。 7）L-Dopa類藥物：美多芭，帕金寧在狹角型青光眼，精神病患者禁用，活動(dòng)性消化道潰瘍患者應(yīng)慎用； 8）DA受體激動(dòng)劑：1）培高利特2）溴隱亭：副作用與左旋多巴類似，但錯(cuò)覺和幻覺常見，有精神病史者禁用，近期心肌梗死，嚴(yán)重四周血管病和消化性潰瘍等是相對(duì)禁忌癥 66.入院時(shí)不管什么患者切記一定要查5大常規(guī)： 血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 心電 胸片，可以減少許多不必要的醫(yī)療麻煩。 67.嗝逆患者我們常規(guī)用巴氯芬（脊舒）20mg （兩片）臨時(shí)口服，效果很好。 68.周圍性眩暈時(shí)，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細(xì)查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動(dòng)劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機(jī)制是什么？ 我的個(gè)人意見是：倍他司汀擴(kuò)張血管，改善循環(huán)；非那根在此處起鎮(zhèn)靜作用。在我的工作經(jīng)驗(yàn)中，安定的效果更好一些，既鎮(zhèn)靜又是前庭神經(jīng)元抑制劑，效果不錯(cuò)，理論上說的過去。 69.對(duì)于后循環(huán)供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯(lián)用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動(dòng)，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解，不信你可以試一下。 70.風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心衰3級(jí)，合并大腦中動(dòng)脈栓塞，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及頭顱ＣＴ有大面積腦梗塞的影像學(xué)變化，怎樣才能脫水控制顱內(nèi)壓而又不影響心功能呢？請(qǐng)各位高手指點(diǎn)。 前段時(shí)間管的一個(gè)病人和你這個(gè)病人情況近似，不過是39歲女性，沒有心衰，沒有房顫，有風(fēng)心病史，做過瓣膜擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后一直未服用抗凝藥物的。入院時(shí)發(fā)病已十多個(gè)小時(shí)，病人偏癱，失語。到我科急查CT病灶較急診時(shí)更明顯。當(dāng)時(shí)我的帶教除了告病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等常規(guī)外，治療主要是脫水——甘露醇125Q6H，甘油果糖250bid，速尿40mgbid。但考慮梗塞面積太大，病人也年輕，生命體征平穩(wěn)，我們積極動(dòng)員家屬手術(shù)，結(jié)果在神外行去骨瓣減壓術(shù)，記得當(dāng)時(shí)去看手術(shù)，病人硬腦膜一剪開，腦組織就膨出來了，說明顱內(nèi)壓相當(dāng)高。后來這個(gè)病人明顯好轉(zhuǎn)了，由此我們科里也更深信大面積腦梗的病人能早做手術(shù)就應(yīng)該早做。 71.我想談一談假設(shè)的搶救過程，希望大家指證，補(bǔ)充。 一、急診突遇老年患者意識(shí)不清： 1.判斷生命體征，瞳孔，監(jiān)護(hù)，吸氧，查病理征，問既往史。 2.如生命體征平穩(wěn)。 查頭CT，心電圖，化驗(yàn) 血常規(guī)，離子，血糖，血?dú)?，肝腎功，心肌酶（必要時(shí)查甲功）。 如生命體征不平穩(wěn)，對(duì)癥處理，多巴胺間羥胺升壓，插管，上呼吸機(jī)。 3.根據(jù)結(jié)果對(duì)癥處理。 72.對(duì)于后循環(huán)供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯(lián)用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動(dòng)，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解，不信你可以試一下。 對(duì)于后循環(huán)缺血，比如僅僅是頭暈，惡心，我覺得病程就一周，用什么都差不多。不是打擊你，就是交流。你也可以對(duì)于年輕的患者使用氯硝安定半只溶余250毫升鹽水中靜點(diǎn)，效果更好，更有說理性，那是抑制前庭功能活動(dòng)。