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金川集團(tuán)典型事故學(xué)習(xí)材料 2016年—2017年5月 金川集團(tuán)股份有限公司安全運(yùn)行管控中心 二○一七年五月 一、 銅冶煉廠“1.6” 鄭某窒息事故 1、事故經(jīng)過(guò) 2016年1月6日11：30左右，金川集團(tuán)股份有限公司銅冶煉廠焙燒車間職工張某、鄭某進(jìn)行轉(zhuǎn)爐白煙灰布袋收塵倉(cāng)檢查作業(yè)時(shí)，鄭某進(jìn)入到未進(jìn)行通風(fēng)置換、檢測(cè)的收塵倉(cāng)撿取人孔蓋密封墊，發(fā)生缺氧窒息事故。 2、事故原因 ⑴直接原因 ①焙燒車間轉(zhuǎn)爐收塵倉(cāng)在2015年12月30日加裝的觀察孔無(wú)格網(wǎng)防護(hù)，為檢查作業(yè)留下安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)物態(tài)方面的直接原因。 ②蓬灰檢查作業(yè)撿取密封墊過(guò)程關(guān)閉收塵倉(cāng)引風(fēng)機(jī)，致使收塵倉(cāng)內(nèi)氧氣濃度降低，是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一物態(tài)方面的直接原因。 ③進(jìn)入收塵倉(cāng)有限空間內(nèi)撿取膠皮墊時(shí)，違反有限空間管理規(guī)定，沒(méi)有實(shí)施檢測(cè)達(dá)標(biāo)；沒(méi)有按照有限空間保命條款要求穿戴與作業(yè)環(huán)境相匹配的勞動(dòng)防護(hù)用品，冒險(xiǎn)進(jìn)入收塵倉(cāng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的行為方面的兩個(gè)直接原因。 ⑵間接原因： ①設(shè)備設(shè)施管理粗放，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。 一是葉某在提出對(duì)收塵倉(cāng)加裝條柵和人孔改造思路后，以口頭方式向主管主任請(qǐng)示匯報(bào)并經(jīng)同意后，按照慣例直接進(jìn)入實(shí)施階段，委托檢修分公司并口頭交代施工內(nèi)容。設(shè)備設(shè)施改造過(guò)程控制粗放，無(wú)改造方案、可行性分析和施工圖紙即直接施工，導(dǎo)致改造質(zhì)量不過(guò)關(guān)、不可靠； 二是不論是葉某在車間早調(diào)會(huì)上對(duì)收塵倉(cāng)改造的匯報(bào)，還是李某在廠生產(chǎn)協(xié)調(diào)會(huì)上對(duì)改造后檢查作業(yè)的匯報(bào)，車間領(lǐng)導(dǎo)及其他技術(shù)人員，廠職能科室均未對(duì)改造可行性提出異議，也未從專業(yè)管理的角度提出建議或配套措施，管業(yè)務(wù)管安全意識(shí)不到位，技術(shù)改造和檢修管理不到位，由過(guò)去參與安全管理到直管安全的觀念沒(méi)有轉(zhuǎn)變，致使設(shè)備設(shè)施檢修、改造過(guò)程管控不到位，改造質(zhì)量得不到保證。 三是改造完成后，未組織對(duì)改造結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)收評(píng)價(jià)，致使改造中存在的問(wèn)題沒(méi)有通過(guò)驗(yàn)收評(píng)價(jià)得到改進(jìn)；未對(duì)《布袋收塵器安全操作程序、動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)》、勞動(dòng)保護(hù)用品佩戴標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂變更。 結(jié)論：銅冶煉廠設(shè)備設(shè)施管理控制程序缺失，管業(yè)務(wù)管安全意識(shí)不到位，致使改變了收塵倉(cāng)原有結(jié)構(gòu)后，形成了無(wú)格網(wǎng)防護(hù)的觀察孔，留下了較大的安全隱患，是本次事故的主要原因。 ②制度和制度條款缺失,規(guī)則意識(shí)淡薄，是事故發(fā)生的重要原因。 一是銅冶煉廠變更管理制度缺失。銅冶煉廠沒(méi)有針對(duì)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、人員及管理四要素變更研究建立變更管理制度，導(dǎo)致設(shè)備設(shè)施改造變更管理缺失。在本次改造后沒(méi)有對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行變更，沒(méi)有對(duì)改造后崗位和作業(yè)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)估并研究控制措施，沒(méi)有對(duì)崗位應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行修訂、培訓(xùn)和演練。 二是銅冶煉廠技術(shù)改造管理制度條款缺失?！躲~冶煉廠技術(shù)改造管理制度》、《銅冶煉廠技術(shù)改造和技術(shù)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目安全管理制度》中沒(méi)有對(duì)廠級(jí)和車間級(jí)改造范圍進(jìn)行明確，也未對(duì)車間級(jí)項(xiàng)目管理進(jìn)行約束；《焙燒車間技術(shù)改造管理制度》第六條規(guī)定“車間級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目不需立項(xiàng)，由車間指定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行材料和備件的準(zhǔn)備和實(shí)施”，卻未對(duì)技術(shù)方案、施工方案編制，可行性分析，施工圖紙繪制進(jìn)行規(guī)定。 結(jié)論：銅冶煉廠制度和制度條款缺失,沒(méi)有形成“讓制度標(biāo)準(zhǔn)成為員工的行為習(xí)慣，使員工的行為習(xí)慣符合制度、標(biāo)準(zhǔn)要求”，焙燒車間層級(jí)員工規(guī)則意識(shí)淡薄，致使重復(fù)的事故重復(fù)發(fā)生，是事故發(fā)生的原因之一。 ③銅冶煉廠關(guān)鍵要害崗位和有限空間管控措施落實(shí)不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。 一是關(guān)鍵要害崗位管控措施落實(shí)不到位。焙燒車間沒(méi)有在收塵倉(cāng)現(xiàn)場(chǎng)懸掛關(guān)鍵要害崗位警示標(biāo)識(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)提示；沒(méi)有按照關(guān)鍵要害崗位“六項(xiàng)管控措施”特別是要建立完善突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急處置卡的要求，制定有針對(duì)性、可操作的應(yīng)急處置方案，沒(méi)有明確開(kāi)風(fēng)機(jī)置換排空的這一要求；沒(méi)有開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置教育培訓(xùn)。 二是有限空間管控措施落實(shí)不到位。焙燒車間沒(méi)有按照有限空間作業(yè)五項(xiàng)管控措施以及公司對(duì)有限空間作業(yè)保命條款的要求管控有限空間作業(yè)安全，在本次檢查作業(yè)前沒(méi)有進(jìn)行審批許可、通風(fēng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)，檢查人員沒(méi)有穿戴與作業(yè)環(huán)境相匹配的防中毒窒息的勞動(dòng)保護(hù)用品，崗位沒(méi)有制定應(yīng)急處置措施、配備相應(yīng)的應(yīng)急救援器材。 結(jié)論：銅冶煉廠焙燒車間關(guān)鍵要害崗位和有限空間管控措施落實(shí)不到位，各層級(jí)作業(yè)人員和管理人員沒(méi)有落實(shí)管控要求，是本次事故的原因之一。 ④“6.12”事故防范措施落實(shí)不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。 “6.12”事故“安排任務(wù)不安排措施”以及“7.7”事故“應(yīng)急處置”教訓(xùn)未汲取、防范措施未落實(shí)，造成本次檢查收塵倉(cāng)時(shí)，只安排檢查任務(wù)，沒(méi)有制定配套安全措施事故教訓(xùn)汲取不到位，防范措施不落實(shí)，是造成本次事故發(fā)生的原因之一。 ⑤盲目冒險(xiǎn)施救，導(dǎo)致事故傷害程度加重。 一是施救過(guò)程應(yīng)急處置不當(dāng)，沒(méi)有及時(shí)開(kāi)啟引風(fēng)機(jī)，耽誤了救援最佳時(shí)間，延長(zhǎng)了救援時(shí)間，加重了傷害程度；二是施救人員在救援過(guò)程沒(méi)有穿戴與救援環(huán)境相匹配的勞動(dòng)保護(hù)用品盲目施救，致使救援人員在施救過(guò)程陸續(xù)眩暈不能持續(xù)施救，擴(kuò)大了傷害人數(shù)。 3、防范措施 1、深刻汲取本次及同行業(yè)事故教訓(xùn)。要強(qiáng)化“安排任務(wù)安排措施”管控，尤其要研究建立作業(yè)前判研風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)控風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，形成“崗前操作風(fēng)險(xiǎn)思考，工作任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析，作業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，工藝系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”四層級(jí)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制常態(tài)化。 2、強(qiáng)化關(guān)鍵要害崗位和有限空間等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的安全管控。要進(jìn)一步辨識(shí)完善本單位關(guān)鍵要害崗位與高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)與環(huán)節(jié)，細(xì)化量化管控措施，并強(qiáng)力推行與落實(shí)關(guān)鍵要害崗位六項(xiàng)管控措施和高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)保命條款，確保高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)可控受控。 3、強(qiáng)化應(yīng)急管理，進(jìn)一步健全完善應(yīng)急救援體系。要針對(duì)關(guān)鍵要害崗位及高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，研究制定不同風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下的應(yīng)急處置方案和應(yīng)急處置卡，同時(shí)加大全員應(yīng)急預(yù)案與處置方案的培訓(xùn)力度，使員工熟練掌握崗位應(yīng)急救援知識(shí)，提高初險(xiǎn)撲救、應(yīng)急疏散、逃生自救、應(yīng)急施救技能，做到照單演練、照單處置、照單應(yīng)急，切實(shí)提升突發(fā)事件的應(yīng)急能力。 4、要強(qiáng)化制度建設(shè)。一要按照法律法規(guī)要求，健全完善制度體系，尤其要針對(duì)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、人員變更建立變更管理制度，消除或減少由變更引起的潛在事故隱患；二要優(yōu)化完善現(xiàn)有制度，按照“制度文化”五階段建設(shè)路徑，完善制度管控條款、運(yùn)行條款和常態(tài)化條款；三要強(qiáng)化制度落實(shí)，將每一項(xiàng)規(guī)定落實(shí)到職工具體行動(dòng)中，讓制度、標(biāo)準(zhǔn)成為員工行為習(xí)慣，讓習(xí)慣符合制度標(biāo)準(zhǔn)要求。 5、嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步提高抓好安全生產(chǎn)工作的責(zé)任心和主動(dòng)性。要健全完善本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步明確綜合監(jiān)管、業(yè)務(wù)直管的邊界和職責(zé)；要研究細(xì)化層級(jí)員工全時(shí)段安全責(zé)任清單并公告，做到日常照單監(jiān)管、事故照單分析、失職照單追責(zé)，確保安全管理責(zé)任靠實(shí)到人、到崗；要全面梳理監(jiān)管盲區(qū)和制度漏洞，防止失察漏管造成“想不到”的問(wèn)題發(fā)生。 6、按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，扎實(shí)開(kāi)展安全大檢查和隱患大排查大整治工作。要找準(zhǔn)、盯緊本單位高風(fēng)險(xiǎn)崗位和薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化制度、技術(shù)和管理措施；要研究制定并落實(shí)專家診斷機(jī)制，加大對(duì)隱蔽性隱患和深層次隱患的排查整治力度；要組織對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)經(jīng)驗(yàn)性的、習(xí)慣性的做法進(jìn)行全面排查和安全可靠性論證。 二、二礦區(qū)“6.10”劉某車輛傷害事故 1、事情經(jīng)過(guò) 2016年6月10日13時(shí)50分左右，金川集團(tuán)股份有限公司二礦區(qū)采礦一工區(qū)井下1058分段Ⅰ盤區(qū)三分層聯(lián)絡(luò)道拐彎處，出礦鏟運(yùn)機(jī)將工區(qū)值班人員劉某壓傷致死。 2、事故原因： （一）直接原因 采礦一工區(qū)值班長(zhǎng)劉峰在鏟運(yùn)機(jī)出礦期間，違章進(jìn)入1058分段Ⅰ盤區(qū)三分層聯(lián)絡(luò)道下坡轉(zhuǎn)彎處，被張某駕駛的37#鏟運(yùn)機(jī)壓傷致死，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 1、值班長(zhǎng)劉某在知道楊某駕駛的51#鏟運(yùn)機(jī)和張某駕駛的37#鏟運(yùn)機(jī)正在Ⅰ盤區(qū)三分層出礦的情況下，違反《二礦區(qū)采礦盤區(qū)交叉作業(yè)安全管理辦法》第十八條第二款 “盤區(qū)作業(yè)人員（含外來(lái)勞務(wù)隊(duì)人員）在未與鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)取得聯(lián)系前應(yīng)在出礦紅區(qū)外等待，待鏟運(yùn)機(jī)停車并解除紅區(qū)管控后方可走動(dòng)。”之規(guī)定，違章進(jìn)入出礦紅區(qū)去測(cè)量7#進(jìn)路的回采進(jìn)尺，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。 2、鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)張某責(zé)任心不強(qiáng)，在出礦過(guò)程中對(duì)周圍環(huán)境觀察不夠，對(duì)違章進(jìn)入紅區(qū)的人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的次要原因。 3、鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)楊某在設(shè)置出礦“紅區(qū)”后，出礦期間曾兩次看見(jiàn)值班長(zhǎng)劉某站在“紅區(qū)”管控區(qū)域內(nèi)，沒(méi)有進(jìn)行提醒和制止，違反《二礦區(qū)“紅區(qū)管控”、保命條款實(shí)施辦法》中“井下紅區(qū)管控均實(shí)施 ‘誰(shuí)作業(yè)誰(shuí)設(shè)置，誰(shuí)設(shè)置誰(shuí)管理’的管控措施。”和《二礦區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任制度》中普通員工“對(duì)安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行檢舉、控告；拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)他人的違章作業(yè)及時(shí)勸阻和制止”的安全生產(chǎn)職責(zé)，這是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的次要原因。 4、工區(qū)安全員劉某，對(duì)工區(qū)職工制度的執(zhí)行落實(shí)不到位，對(duì)員工存在的不安全行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾偏，對(duì)責(zé)任清單中“紅區(qū)管控確認(rèn)”職責(zé)未全面落實(shí)，安全管理不到位，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的一個(gè)管理原因。 5、工區(qū)主任何某作為工區(qū)安全第一責(zé)任人，對(duì)工區(qū)層級(jí)管理人員安全職責(zé)履行情況監(jiān)督管理不到位，對(duì)工區(qū)存在的違反“紅區(qū)”管控這一問(wèn)題和員工存在規(guī)范化作業(yè)行為沒(méi)有形成常態(tài)化這一現(xiàn)象，管理不到位，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要管理原因。 6、工區(qū)副主任李某作為主管安全生產(chǎn)的副主任，對(duì)工區(qū)職工制度的執(zhí)行落實(shí)不到位，未形成制度執(zhí)行的全員、全過(guò)程、全區(qū)域覆蓋，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要管理原因。 7、工區(qū)副主任郜某作為主管設(shè)備的副主任，分管工區(qū)培訓(xùn)工作，對(duì)員工的安全教育不到位，員工的安全意識(shí)淡薄，對(duì)相關(guān)的安全管理制度和規(guī)定執(zhí)行不力，對(duì)交叉作業(yè)區(qū)域管控不到位，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要管理原因。 三、事故預(yù)防措施 （一）在全礦范圍內(nèi)進(jìn)一步開(kāi)展以整治違反“紅區(qū)非紅區(qū)”管控措施、保命條款、安全操作規(guī)程行為為主要內(nèi)容，以管理層人員為重點(diǎn)對(duì)象的“反三違”活動(dòng)，對(duì)“三違”、“三重復(fù)”問(wèn)題以“三鐵”精神動(dòng)真碰硬、絕不姑息，從嚴(yán)從重進(jìn)行責(zé)任追究和考核，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，規(guī)范各層級(jí)人員的安全行為。一是利用周五安全會(huì)對(duì)員工進(jìn)行安全教育（包括警示教育、典型事故案例學(xué)習(xí)、操作規(guī)程的學(xué)習(xí)、公司及礦里下發(fā)的有關(guān)安全方面的文件學(xué)習(xí)），同時(shí)工區(qū)在周五安全會(huì)上對(duì)一周來(lái)存在的紅區(qū)管控方面查出的問(wèn)題及責(zé)任人的處罰情況進(jìn)行通報(bào)；二是每天早、晚排班會(huì)都要對(duì)紅區(qū)管控事項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，要求帶班主任或安全員在井下現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格執(zhí)行紅區(qū)管控，認(rèn)真檢查違章違紀(jì)情況并對(duì)責(zé)任人的及時(shí)考核通報(bào)；三是要求充填班每天早上趕11：00司機(jī)出礦前把紅區(qū)以里的工作要干完，待司機(jī)出礦時(shí)不許再進(jìn)入紅區(qū)；四是要求生產(chǎn)班、充填班把工作所需要的工器具一次帶全，進(jìn)入各自工作地點(diǎn)后不要隨便出入；若有急事需要出入紅區(qū)，必須按規(guī)定讓司機(jī)停車解除紅區(qū)后再行走；五是為了看充填人的方便，把電話線直接接到了沿脈道，看充填人員進(jìn)入采場(chǎng)后再不出來(lái)。 （二）按照“培訓(xùn)不到位就是最大的安全隱患”的思想，加強(qiáng)各層級(jí)人員的安全教育培訓(xùn)，教育員工牢固樹(shù)立安全紅線意識(shí)，不論管理人員還是普通員工，在“紅區(qū)”管控措施、制度規(guī)程、行為規(guī)范面前一律平等，讓“制度規(guī)程是高壓線紅線，任何人都不能觸碰”的理念固化為員工安全思維習(xí)慣并形成行為習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)“要我安全”向“我要安全”的轉(zhuǎn)變。 （三）強(qiáng)化對(duì)制度規(guī)程的執(zhí)行，規(guī)范各級(jí)人員作業(yè)流程，嚴(yán)格按流程和制度規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，從管理層到操作層都要視制度執(zhí)行如生命，養(yǎng)成良好的學(xué)規(guī)用規(guī)遵規(guī)守規(guī)的行為習(xí)慣，讓制度規(guī)程的“高壓線”通上高壓電，任何人不敢觸碰、不會(huì)觸碰，使全體員工對(duì)制度規(guī)程不會(huì)違反固化于行。 （四）全礦各單位立即開(kāi)展責(zé)任區(qū)域內(nèi)的隱患大排查，對(duì)紅區(qū)管控措施和安全操作規(guī)程的執(zhí)行及保命條款的熟知熟記和落實(shí)進(jìn)行深入的自檢自查，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的排查和梳理，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)制定有效的措施進(jìn)行控制，對(duì)違反紅區(qū)管控措施和保命條款的行為進(jìn)行糾偏和處理，教育督促各級(jí)人員嚴(yán)格落實(shí)紅區(qū)非紅區(qū)管控措施和保命條款，提高安全保障能力。 （五）完善監(jiān)督機(jī)制，狠抓員工制度執(zhí)行的督促落實(shí)，在制度面前人人平等，在制度面前敢于動(dòng)真，敢于碰硬，張顯制度的剛性。特別是對(duì)管理人員和工程技術(shù)人員加大制度落實(shí)的管控力度，使各層級(jí)人員的行為均得到有效監(jiān)督和控制，使任何人都不得凌駕于制度之上。 （六）大力開(kāi)展典型事故案例警示教育，加強(qiáng)員工安全教育，讓全員從事故中吸取教訓(xùn)，牢固樹(shù)立“自己的生命自己珍惜，自己的安全自己負(fù)責(zé)”的思想，形成良好的安全行為習(xí)慣。 三、礦山分公司“10.1”馬某死亡事故 一、事故經(jīng)過(guò)： 2016年10月1日凌晨1時(shí)30分，礦山工程分公司下屬的金昌榮翔建筑工程有限公司在二礦區(qū)1018東分段道施工作業(yè)時(shí)，作業(yè)面正前方上部，發(fā)生巖石跨落，造成榮翔公司作業(yè)人員馬某重傷，后送往金昌中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院救治，于10月2日早6時(shí)50分醫(yī)治無(wú)效死亡。 二、事故原因： （一）直接原因 榮翔公司作業(yè)人員作業(yè)前不按規(guī)范操作，掌子面檢撬不徹底；在有浮石垮落風(fēng)險(xiǎn)的掌子面作業(yè)時(shí)未保持安全距離，浮石垮落將馬某砸傷致死，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 1、榮翔公司對(duì)新員工的安全教育培訓(xùn)流于形式，教育培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容未按規(guī)定執(zhí)行，培訓(xùn)考核弄虛作假；在作業(yè)人員尚未具備井下作業(yè)能力的情況下就安排到井下作業(yè)，事故發(fā)生時(shí)無(wú)下井帶班領(lǐng)導(dǎo)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。 2、礦山公司掘進(jìn)一隊(duì)對(duì)外來(lái)施工單位管理不嚴(yán)，對(duì)榮翔公司作業(yè)人員安全準(zhǔn)入、培訓(xùn)教育、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查等安全監(jiān)管不力，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題跟蹤落實(shí)不到位，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的重要原因。 3、礦山公司對(duì)外來(lái)施工單位屬地化安全監(jiān)管不到位，對(duì)榮翔公司領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)隱患排查等安全管理工作中存在的漏洞和盲區(qū)督促整改不力，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一重要原因。 三、整改措施： 1、掘進(jìn)一隊(duì)要加強(qiáng)采掘作業(yè)安全管理，一要在爆破后形成一定角度或臺(tái)階的傾斜作業(yè)面，保證作業(yè)人員的安全；二要在撬不下來(lái)的浮石設(shè)標(biāo)記，根據(jù)浮石情況，用爆破法處理或打頂子維護(hù)等措施后再作業(yè)；三要確保支護(hù)人員站位得當(dāng)，距作業(yè)面1m范圍內(nèi)人員不得逗留且有人監(jiān)護(hù)；四要在巷道開(kāi)挖后及時(shí)進(jìn)行噴射混凝土臨時(shí)支護(hù)，遇不良巖層采取預(yù)注漿或超前支護(hù)，防止冒落事故發(fā)生。 2、礦山公司要嚴(yán)格掘進(jìn)作業(yè)“三檢三撬”管理，加大“三檢三撬”執(zhí)行監(jiān)督檢查力度，對(duì)違反管理規(guī)定的施工隊(duì)伍要嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。同時(shí)，要加強(qiáng)施工人員安全意識(shí)教育和檢撬作業(yè)技能培訓(xùn)，監(jiān)督施工人員嚴(yán)格落實(shí)檢撬作業(yè)保命條款。 3、礦山公司要強(qiáng)化勞務(wù)施工隊(duì)伍負(fù)責(zé)人帶班制度的落實(shí)。一是外來(lái)施工隊(duì)伍每月編制上報(bào)外來(lái)施工單位領(lǐng)導(dǎo)帶班表，由職能部門進(jìn)行審核通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行；二是勞務(wù)施工隊(duì)伍負(fù)責(zé)人下井帶班必須穿戴齊全勞動(dòng)保護(hù)用品先到分公司調(diào)度室進(jìn)行簽到后方可下井，職能部門根據(jù)簽到不定期通過(guò)井下定位系統(tǒng)抽查外來(lái)施工隊(duì)伍負(fù)責(zé)人下井帶班情況；三是職能部門每周對(duì)勞務(wù)隊(duì)負(fù)責(zé)人上一周的帶班檢查記錄進(jìn)行檢查，對(duì)于存在問(wèn)題的單位，嚴(yán)格按分公司安全專項(xiàng)績(jī)效考核辦法進(jìn)行考核和約談。 4、礦山公司要強(qiáng)化外來(lái)施工單位屬地化安全監(jiān)管，幫助、指導(dǎo)外來(lái)施工單位建立健全安全管理體系和崗位安全責(zé)任清單，照單履責(zé)，照單監(jiān)管；督促其規(guī)范領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，加強(qiáng)事故隱患排查，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化專業(yè)化監(jiān)督檢查，提高外來(lái)施工單位自主安全管控能力。 5、礦山公司要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，對(duì)所屬外來(lái)施工單位從安全管理制度、三級(jí)安全教育、安全技術(shù)交底、領(lǐng)導(dǎo)下井帶班、事故隱患排查整改、應(yīng)急體系建設(shè)等方面入手，進(jìn)行全面排查檢查，對(duì)查出的問(wèn)題制定整改措施，明確整改期限和責(zé)任人，限期整改。 6、礦山公司對(duì)所屬外來(lái)施工單位建立年度評(píng)估考核機(jī)制，對(duì)存在嚴(yán)重安全問(wèn)題或重大事故隱患、隱患排查不認(rèn)真的外來(lái)施工單位列入“黑名單”，堅(jiān)決予以清退。 四、 甘肅省第一安裝工程有限公司 “11.2”吳某死亡事故 一、事故經(jīng)過(guò)： 2016年11月2日下午17點(diǎn)左右，公司三廠區(qū)熱電公司二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)管線優(yōu)化項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，甘肅省第一安裝工程有限公司外來(lái)勞務(wù)人員吳某在橋架上進(jìn)行管道吊裝作業(yè)過(guò)程中，被管道擠傷后墜落，現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效后死亡。 二、事故原因： （一）直接原因 1、甘肅一安操作人員吳某作為普工，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，缺乏基本安全技能，在吊件起吊平移過(guò)程站位不當(dāng)，被管道撞擊，是事故發(fā)生的直接原因。 2、甘肅一安吊車司機(jī)方某在吊裝作業(yè)存在盲區(qū)的情況下進(jìn)行管道吊運(yùn)平移作業(yè)，管道懸轉(zhuǎn)搖擺，撞擊吳某至管橋架斜支撐，是事故發(fā)生的另一直接原因。 3、甘肅一安現(xiàn)場(chǎng)指吊人員許某，不具備起重作業(yè)資質(zhì)，在未進(jìn)行安全確認(rèn)的情況下下達(dá)吊運(yùn)指令，也未提醒吳某躲避，是事故發(fā)生的又一直接原因。 （二）間接原因 1、勞務(wù)分包單位甘肅一安項(xiàng)目負(fù)責(zé)人尚某、安全負(fù)責(zé)人李某和施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李某安全管理不到位，招錄沒(méi)有相應(yīng)操作資質(zhì)的勞務(wù)人員，對(duì)勞務(wù)人員日常安全教育培訓(xùn)和作業(yè)過(guò)程安全監(jiān)管缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，特種作業(yè)人員持證上崗等制度落實(shí)不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。 2、鎳都實(shí)業(yè)公司改革后，確定太陽(yáng)能公司負(fù)責(zé)該項(xiàng)目管理，但太陽(yáng)能公司未及時(shí)履行安全職責(zé)，落實(shí)安全責(zé)任，導(dǎo)致安全管理及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的又一重要原因。 3、鎳都實(shí)業(yè)公司安全運(yùn)行管控中心未及時(shí)督促太陽(yáng)能公司落實(shí)該項(xiàng)目安全管理責(zé)任，造成施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，是事故發(fā)生的又一原因。 三、事故預(yù)防措施 1、鎳都實(shí)業(yè)公司全面排查下屬施工單位的施工資質(zhì)、安全管理資質(zhì)、安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、施工方案、特種作業(yè)人員持證情況，嚴(yán)格外來(lái)施工單位和施工人員合規(guī)準(zhǔn)入，對(duì)不符合施工安全資質(zhì)要求的單位或個(gè)人采取強(qiáng)制措施給予清退。 2、各項(xiàng)目單位和承包單位要在施工前嚴(yán)格檢查落實(shí)施工單位按審批的施工組織設(shè)計(jì)和安全施工方案施工，督促其對(duì)作業(yè)人員做好安全教育，提高作業(yè)人員自身安全意識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)判別能力。 3、公司各單位要強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別是加強(qiáng)施工過(guò)程安全巡視檢查力度，實(shí)施全過(guò)程安全跟蹤管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員的違章行為，督促施工單位完善施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)區(qū)的安全設(shè)施和作業(yè)人員持證上崗，對(duì)習(xí)慣性違章和不聽(tīng)勸阻的作業(yè)人員禁止作業(yè)，必要時(shí)責(zé)成施工單位將其勸離施工現(xiàn)場(chǎng)，確保施工現(xiàn)場(chǎng)安全。 4、公司各單位要完善高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)審批流程，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)必須編制施工組織方案，按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)審批、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)施工組織方案和安全措施進(jìn)行許可審批，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管責(zé)任。 5、公司各單位要按照“一廠出事故、萬(wàn)廠受教育”的要求，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，以“三嚴(yán)三鐵”的高壓態(tài)勢(shì)，規(guī)范外來(lái)施工隊(duì)伍的施工行為。把“三鐵”精神抓安全和從嚴(yán)落實(shí)“四不放過(guò)”緊密結(jié)合，嚴(yán)查整治重復(fù)性違章行為、重復(fù)性隱患、重復(fù)性事故，徹底改變反復(fù)抓、抓反復(fù)和有令不行、屢禁不止現(xiàn)象。 五、龍首礦“2.13”姚某車輛傷害死亡事故 一、事故經(jīng)過(guò)： 2017年2月13日早上大約7:17分左右，在龍首礦西二采區(qū)采礦五工區(qū)1494分段10行2#分層道26#進(jìn)路內(nèi)，發(fā)生一起鏟運(yùn)機(jī)碾壓傷害事故，造成一名鎳城勞務(wù)人員姚某左下肢及骨盆毀損傷，腹部閉合性損傷，創(chuàng)傷失血性休克，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。 二、事故原因： （一）直接原因 1.當(dāng)班鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)馮某在進(jìn)行倒運(yùn)大塊、清理平整分層道底板等作業(yè)前，未嚴(yán)格進(jìn)行動(dòng)車作業(yè)前行車路線的全面檢查確認(rèn)，未按照紅區(qū)管控規(guī)定設(shè)置紅區(qū)警戒設(shè)施，違反了《龍首礦“紅區(qū)管控”與“保命條款”架構(gòu)體系建設(shè)實(shí)施方案》和《龍首礦鏟運(yùn)機(jī)安全運(yùn)行管理規(guī)定》等制度相關(guān)規(guī)定，看到有人在28#進(jìn)路休息時(shí)，也未停車進(jìn)行確認(rèn)，只對(duì)鏟運(yùn)機(jī)前進(jìn)方向的8#進(jìn)路進(jìn)行了檢查確認(rèn)，沒(méi)有對(duì)鏟運(yùn)機(jī)后退方向的26#進(jìn)路進(jìn)行檢查確認(rèn)，在不知道26#進(jìn)路是否有人的情況下倒車進(jìn)入26#進(jìn)路，是導(dǎo)致此次事故的直接原因。 2.事故遇難者姚某，明知26#進(jìn)路06:40分左右正在排出炮煙，且交接班期間鏟運(yùn)機(jī)要進(jìn)行鏟大塊、清理平整分層道底板等作業(yè)，沒(méi)有通知、示意鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)停止車輛運(yùn)行，獨(dú)自一人擅自進(jìn)入紅區(qū)管控區(qū)域，未恢復(fù)紅區(qū)管控警戒設(shè)施，違反《龍首礦“紅區(qū)管控”與“保命條款”架構(gòu)體系建設(shè)實(shí)施方案》中“采掘作業(yè)區(qū)域進(jìn)行爆破、鏟礦等作業(yè)時(shí)列為紅區(qū)管控區(qū)域，未經(jīng)許可不得擅自進(jìn)入”的規(guī)定，是導(dǎo)致此次事故的另一直接原因。 （二）間接原因 1. 同組其他3名作業(yè)人員鄭某、陳某、郭某，在06:40分左右26#進(jìn)路放完炮后，沒(méi)有及時(shí)恢復(fù)10行2#分層道口的紅區(qū)管控警戒設(shè)施，也沒(méi)有制止鏟運(yùn)機(jī)進(jìn)入炮煙影響區(qū)域，致使鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)無(wú)障礙直接倒車進(jìn)入該進(jìn)路，且聯(lián)?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)，當(dāng)姚某獨(dú)自一人起身離開(kāi)時(shí)，沒(méi)有制止，沒(méi)有履行聯(lián)?；ケＸ?zé)任，是導(dǎo)致此次事故的主要原因。 2. 當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組長(zhǎng)錢某，在安排鏟車進(jìn)行倒運(yùn)大塊、清理平整底板等作業(yè)內(nèi)容時(shí)，安全注意事項(xiàng)交待不細(xì)致，班組現(xiàn)場(chǎng)紅區(qū)管控措施落實(shí)和保命條款執(zhí)行不嚴(yán)格，班組作業(yè)人員聯(lián)?；ケＢ鋵?shí)不到位，是導(dǎo)致此次事故的重要原因。 3. 工區(qū)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全員李某，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查管理和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，班組現(xiàn)場(chǎng)紅區(qū)管控措施落實(shí)和保命條款執(zhí)行監(jiān)督檢查不嚴(yán)格，也是導(dǎo)致此次事故的重要原因。 4. 采礦五工區(qū)主管設(shè)備副區(qū)長(zhǎng)張某，鏟運(yùn)機(jī)安全運(yùn)行制度監(jiān)督執(zhí)行不到位，對(duì)鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)按規(guī)操作的培訓(xùn)教育不到位，是事故發(fā)生的主要管理原因。 5. 采礦五工區(qū)主管安全生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)柳某、“紅區(qū)與非紅區(qū)”管控監(jiān)督執(zhí)行不到位，對(duì)員工按規(guī)操作監(jiān)督檢查不到位，是事故發(fā)生的另一重要管理原因。 6. 采礦五工區(qū)區(qū)長(zhǎng)李某，對(duì)工區(qū)紅區(qū)管控、聯(lián)?；ケ５戎贫葲](méi)有結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際細(xì)化，員工安全培訓(xùn)針對(duì)性、實(shí)效性不強(qiáng)，致使員工沒(méi)有形成良好的遵守紅區(qū)管控措施的行為習(xí)慣，是事故發(fā)生的又一重要管理原因。、 7. 龍首礦相關(guān)職能部門對(duì)采掘作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)車輛安全運(yùn)行和紅區(qū)管控制度措施不夠細(xì)致，監(jiān)督檢查不到位，也是導(dǎo)致此次事故的又一原因。 三、事故預(yù)防措施 一是從事故發(fā)生后在全礦范圍內(nèi)開(kāi)展“查隱患、補(bǔ)漏洞、保安全”活動(dòng)，動(dòng)員全礦職工積極參與，礦里要拿出專項(xiàng)資金進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，要建立查找隱患獎(jiǎng)勵(lì)的評(píng)估機(jī)制，加大對(duì)違章、違規(guī)行為的懲治力度，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，扭轉(zhuǎn)我礦嚴(yán)峻的安全形勢(shì)。 二是加強(qiáng)員工的日常安全基礎(chǔ)培訓(xùn)，特別要重視做好針對(duì)崗位危險(xiǎn)因素辨識(shí)與防范能力培訓(xùn)，強(qiáng)化員工安全意識(shí)。樹(shù)立“不安全不生產(chǎn)”的理念，做到人人會(huì)安全、安全人人管，作業(yè)人員之間相互進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，沒(méi)有進(jìn)行安全確認(rèn)，堅(jiān)決不進(jìn)行下一環(huán)節(jié)作業(yè)，杜絕違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)等行為。 三是通過(guò)安全會(huì)、班前會(huì)等形式，認(rèn)真組織職工學(xué)習(xí)《龍首礦崗位安全確認(rèn)管理辦法》、《龍首礦安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《龍首礦員工崗位職責(zé)》、《龍首礦員工崗位責(zé)任清單》等制度，認(rèn)真做好班前、班中和班后及日常檢修作業(yè)前后的相互安全確認(rèn)工作。 四是進(jìn)一步修訂完善工區(qū)員工之間的聯(lián)保互保管理制度機(jī)制，堅(jiān)持落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)班組長(zhǎng)、高級(jí)工、老工人負(fù)責(zé)制，各項(xiàng)作業(yè)均應(yīng)建立聯(lián)?；ケ?duì)子，嚴(yán)防單人私自進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域，加強(qiáng)教育和監(jiān)督檢查管理，提升作業(yè)人員聯(lián)?；ケＸ?zé)任意識(shí)。 五是全面排查梳理采掘作業(yè)區(qū)域紅區(qū)管控設(shè)置，進(jìn)一步細(xì)化紅區(qū)管控措施的設(shè)置原則與標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置與解除的條件與責(zé)任人，準(zhǔn)入確認(rèn)與監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化紅區(qū)管控措施落實(shí)的檢查與考核，確保紅區(qū)管控措施落實(shí)到位。 六是嚴(yán)格執(zhí)行崗前五項(xiàng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，做好對(duì)員工在持證準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、員工思想、身體狀況準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、安全規(guī)程掌握準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)入關(guān)，尤其要加強(qiáng)員工身體狀況真實(shí)性的跟蹤確認(rèn)。